上呼吸道感染病例实用模板

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1、实用标准Xxx乡卫生院住院病历姓名：xxx性别：x年龄：xx岁婚姻：xx住院号：xxx民族：汉族住址：xxxxxxx入院时间：2013.11.1710：20记录时间：2013.11.1110：30病史陈述着：患者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天现病史：患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。患者自患病以来神志清、精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。既往史：否认有“心脏病、糖尿病”等病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认手术及

2、外伤史，无输血史。个人史：出生于原籍，否认有疫区及牧区长期生活居住史，无牛、羊、犬密切接触史，无烟酒等特殊不良嗜好，否认冶游史。月经史：153-5/28-3050婚姻生育史：适龄婚育，爱人及子女均体健。家族史：否认家族中有任何遗传病史。体格检查T：36.5℃P:86次/分R:18次/分BP:130/90mmHg文档实用标准发育正常，营养中等，面容正常，自动体位，步入病房，神志清楚，检查合作；皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿，未见肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑及结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约0.3cm，对光反射灵敏，耳廓无

3、畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口唇红润口唇粘膜无紫绀，齿列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，扁桃体正常无肿大，咽无充血；颈软无抵抗，颈动脉波动正常，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对称，胸骨无压痛及叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌物；呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖波动无异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐68次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音3-5次/分，未闻及高调及气

4、过水声，脊柱生理弯曲正常存在，棘突及棘旁压痛阴性，双上肢及双下肢活动自由，未见明显异常；肛门及外生殖器未查，生理反射正常存在，病理反射未引出。初步诊断：1上呼吸道感染.主治医师：文档实用标准2013.11.1711:00首次病程记录患者xxx女性，xx岁，汉族，以“咳嗽、咳痰3天”为主诉入院，门诊以“上呼吸道感染”收住。一、病例特点：1.患者系一老年女性，汉族。2.此次发病起病缓、病程短，有明显受凉史。3.患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰3天，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，发病后在家自服“伤风胶囊、大青叶”等药物（具体剂量不详）后，症状无明显缓解

5、；近日上述症状加重，为求进一步治疗，今日故来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。4.查体：神志清，精神差，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔薄白，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，70次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。二、入院诊断：1上呼吸道感染三、诊断依据：1.患者系一老年女性，汉族。文档实用标准2.此次发病起病缓、病程短，有明显受凉史。

6、3.患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽咳痰3天，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，发病后在家自服“伤风胶囊、大青叶”等药物（具体剂量不详）后，症状无明显缓解；近日上述症状加重，为求进一步治疗，今日故来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。4.查体：神志清，精神差，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔薄白，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，68次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳

7、痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。四、鉴别诊断：1.肺炎：呼吸系统症状典型，咳，痰，喘，炎，双肺可闻及干湿罗音。行X线检查可见肺门阴影扩大，肺纹理增粗，支气管周围小片状阴影。2.流感。起病急以全身中毒症状为主，出现畏寒、高热、头疼、全身酸痛、乏力。呼吸道症状轻或不明显，病毒分离和血清学诊断可供鉴别。五、诊疗计划：1.内科常规护理。文档实用标准2.给予抗病毒、对症、支持治疗。主治医师:2013.11.1710:30今日为患者入院第1天，今日查房，患者自诉仍感头痛，头晕，咳嗽，乏力，无发热、