建筑施工企业主要负责人、项目负责人和

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1、建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核申请表申请人姓名：企业名称：人员类别：□企业主要负责人□项目负责人□专职安全生产管理人员申请类别：□首次申请□延期申请申请时间：　　　年　　月　　日陕西省建设厅制5填写说明1、本表用于建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员首次申请或者申请延期安全生产考核合格证书；2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印；本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，如遇没有的项目请填写“无”；3、申请表中选项前有“□”的，请按实际情况在“□”中打

2、“√”；4、“工作简历”应按时间顺序填写，最多填5项；5、“个人申请情况”栏目中“从事专业”：企业主要负责人和专职安全生产管理人员按企业主项资质填写，项目负责人按本人实际负责工程的专业性质填写。6、本表可在陕西建设网（http://www.shaanxijs.gov.cn）下载后用A4纸打印。5基　本　情　况姓　名性别出生日期照　片身份证号联系电话职务或岗位所在企业名称联系电话企业注册地址主项资质等级毕业院校毕业时间专业学历职称参加安全生产知识考试时间成绩累计从事安全生产管理年限接受安全教育、培训及考核情况工　作　简　历序号聘用

3、起止时间工作单位工作岗位123455安全生产管理能力考核情况本岗位安全生产管理能力个人小结安全生产受表彰情况安全生产受处罚情况企业对安全生产管理能力考核意见5申请及审核情况个人申请情况个人类别：□企业主要负责人从事专业：□项目负责人□专职安全生产管理人员签字：年月日企业考核意见（公章）年月日初审部门审核意见（公章）年月日省建设厅审核意见（公章）年月日证书编号有效期年月日至年月日5