出口畜禽类供宰动物养殖场备案申请表

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1、出口畜禽类供宰动物养殖场备案申请表申请单位：***养殖场动物种类：猪申请项目：养殖场（√）育肥场（）长沙海关制5填表说明　　一、申请单位填报《申请表》一式三份，须用钢笔或毛笔填写，要求文字简练、字迹清楚、书写工整。二、递交《申请表》时，须提供以下附件（一式二份）：1.企业法人营业执照复印件；　　2.场区平面图；　　3.动物卫生防疫制度（日常卫生管理制度、疫病防治制度、用药管理制度）；　　4.饲养管理制度及动物卫生防疫制度。　　　5企业名称（中文名）韶山***有限公司（英文名）***法定地址韶山市**镇**乡邮政编码***法人代表张三成立时间2015.7电话07318

2、8567895企业性质国营（）集体（）个体（√）合资（）独资（）养殖场育肥概况养殖场/育肥名称***养殖场疫区是地址韶山市**镇**乡否√联系人张三电话135****邮政编号****兽医人数2学历中专专业畜牧兽医兼职人数2现有职工数10饲养人员人数8公猪头数（其它）5体况良好母猪头数（其它）100场区面积10000平方米建场时间2015.5设计存（场）栏量（头）2000现存栏量1500育肥期（天）150饲料来源自配引进√病畜隔离区√有无兽医室√有无饲料加工存放区√有无死畜处理设施√有无生产区与生活区隔离屏障√有无隔离观察区入场√有无出栏√有无粪便处理设施√有无污水

3、处理设施√有无饲养区出入车辆消毒池√有无更衣消毒室√有无5喷雾消设施√有无动物卫生制度√有无饲养管理制度√有无出口畜禽供宰动物与内销分养√是否饲养其它动物有√无申请单位声明本企业声明，本企业向海关申请作为出口畜禽类供宰动物养殖场（）/育肥场（），所填报的材料真实，并将严格遵守《中华人民共和国进出境动植物检疫法》和《出口肉类检验检疫要求》等法律法规的规定，并接受海关的监督管理。法定代表：张三（签名、单位公章）2016年6月6日海关注册考核小组意见考核小组负责人签字：年月日5海关审批意见负责人（签名）：单位公章：年月日发证日期注册证编号有效期领证人签名领取日期5