建筑施工企业安全生产许可证申请表new

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1、申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：填报日期：年月日申请类别：首次申请[]延期申请[]中华人民共和国建设部制-1-填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。四、“企业安全生产业绩”指2004年1月

2、1日至今有否发生安全死亡事故，有否受到市级及以上建设行政主管部门安全生产通报批评（包括上黑名单）或处罚。如有，需简要说明情况。五、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。六、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。七、本表所需附件材料请按第七页所列目录顺序用A4型纸装订成册；第二、第三类企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。-2-企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《浙江省建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企

3、业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：(签名)（企业公章）年月日一、企业基本情况企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真电话电子邮箱职工年平均人数主项资质资质类别及等级（已办理资质的填增项资质写）资质证书编号2003年安全资格认证结果企业安全生产情况安全生产业绩-3-二、企业主要负责人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核发证时间合格发证单位证书编号证书有效期经理姓名性

4、别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核发证时间合格证发证单位证书编号证书有效期分管安全生产副经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核发证时间合格证发证单位证书编号证书有效期-4-三、项目负责人简况安全生产考核合格证情况序号姓名性别专业发证单位发证时间证书编号有效期限-5-四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核发证时间合格证书发证单位证书编号证书有效期专职安全生产管理人员安全生产考核合格证情况序号姓名专业发证单位发证时间证书编号有效期限注：本表应

5、包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。-6-五、特种作业人员简况特种作业操作资格证书序号姓名工种发证单位发证时间证书编号有效期限-7-六、安全生产许可证审批情况设区市建设行政主管部门或省级专业负责人签字：（公章）厅局初审意见年月日省建设厅审批意见负责人签字：（公章）年月日安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称单位地址经济类型主要负责人发证日期许可范围建筑施工证书有效期年月日至年月日证书编号（浙）JZ安许证字[]____________-8-七、附件材料目录（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程

6、目录；（二）保证安全生产投入的证明文件；（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证明（复印件）；（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（八）施工起重机械设备检测合格证明；（九）职业危害防治措施；（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；（十一）生产安全事故

7、应急求援预案；（十二）安全生产自我评价资料（第一类企业提供）；（十三）安全生产专项整改报告和设区市建设行政主管部门出具的在建工程安全生产检查报告（第二、第三类企业提供）；（十四）事故、处罚工程或不良行为工程所在地设区市建设行政主管部门出具的整改情况核查意见（第三类企业提供）。-9-