长期医嘱单书写质量考评表

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1、长期医嘱单书写质量考评表科别床号考评人签字考评日期项目内容分值扣分得分录入符合要求（10分）1、医嘱由医师直接书写或计算机录入，医生应填全名52、眉栏项目齐全、正确无漏项5医嘱处理正确（80分）1、医嘱处理及时、准确、签全名正规、清晰可辨302、医嘱页面整齐，内容无涂改，无刀刮字203、当天医嘱有查对者签名，签名正规，符合规定要求204、治疗性医嘱填写医嘱执行单，执行医嘱后填时间及全名10查对（10分）医嘱要班班核对，每天总查对，并有记录10合计100分7临时医嘱单书写质量考评表科别床号考评人签字考评日期项目

2、内容分值扣分得分眉栏10分眉栏填写齐全无漏项，字迹正规清晰可辨10执行医嘱情况60分1、医嘱处理及时准确202、页面清洁整齐、内容无涂改和刀刮字103、药物过敏试验结果记录正确104、阳性者标记明显105、执行输血医嘱时两人查对，双签名，符合要求，时间正确10签名查对30分1、有查对医嘱记录、查对记录符合要求102、临时医嘱签名符合要求103、临时医嘱查对符合要求10合计100分7一般患者护理记录单书写质量考评表科别床号考评人签字考评日期项目内容分值扣分得分眉栏10分根据护理级别要求，及时建立护理记录单10记

3、录内容60分1、眉栏项目填写齐全、正确、无缺项、字迹清楚52、日期和时间记录及时、准确、真实53、病情巡视按要求记录、频次符合要求154、生命体征、病情观察记录有动态变化，描述准确、用医学术语205、护理措施记录及时准确106、医嘱更改转单记录，符合要求、准确、页码正确5终末质量30分1、护理记录单页面清洁整齐，无错别字202、记录人签全名并清晰可认10合计100分100、、、、、7危重患者护理记录单书写质量考评表科别床号考评人签字考评日期项目内容分值扣分得分眉栏10分1、用蓝黑笔填写眉栏，无涂改4分2、眉栏

4、项目填写齐全、正确，无空白漏项。6分护理记录75分1、时间记录到分钟，记录时间真实，符合逻辑，无涂改5分2、遵医嘱或病情变化，及时观察、准确记录生命体征10分3、出入量记录准确5分4、记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况5分5、根据医嘱要求按时完成各项护理措施，记录频次符合要求10分6、病情变化及时记录，护理措施及效果与评价实际相符，记录内容客观，无主观臆断语言10分7、护理记录的内容能体现相应专科的特点，正确运用医学术语10分8、记录内容客观，无主观臆断语言，签全名，清晰可辨8分9、抢救记录补记应在抢救

5、结束后6小时内据实补记，注明补记时间并签名7分10、护理记录无论日间或是夜间均应当使用蓝黑笔书写5分底栏5分页码无错误5分书写质量10分1、文字工整，字迹清晰，页面整洁，表述准确，语言通顺，标点正确5分2、护理记录单内容无涂改，改错字画双线，将正确字写在上面5分合计100分100分7病室交班报告考评表科别床号考评人签字考评日期项目内容分值扣分得分格式符合要求10分顺序按顺序要求书写10分眉栏填写完整、齐全、无缺项、漏项10分语言精炼、正确使用医学术语10分字迹工整、无错别字，页面清洁、整齐、无涂改，红蓝笔按规

6、定使用15分生命体征准确，无遗漏10分内容描述病情描述确切，重点突出，连续性强20分记录完整，及时10分签名检查者每天有检查、签名5分合计100分7基础护理质量评价标准科室床号检查者签名检查日期检查内容分值扣分方法扣分得分1、新入院病人24小时搞好个人卫生，并做好宣教工作6分未搞卫生扣5分2、护理级别与一览表相符，按级别要求巡视病房，发现病情变化及时报告处理记录15分医嘱与一览表不符扣1分，未按级别巡视病房扣2分，病情变化未及时发现、报告、处理各扣5分3、病房整洁、床单平整、干燥无污染、痕迹，输液架放置正确，

7、床下无杂物，每周更换床单、被罩、枕套一次15分病房不整洁、有异味各扣2分，床单不平整、不干燥有碎屑、污迹各扣5分，皮肤直接接触胶单扣2分4、为不能自理者做好生活护理，做到指（趾）甲、胡须短，头发、口腔、皮肤、会阴清洁，并协助喂饭喂药15分一项不合格扣2分5、病人卧位安置舒适，符合病情要求，预防压疮措施落实，无压疮发生，有安全措施，无护理并发症12分一项做不到扣4分6、各种导管、引流管固定正确，引流通畅，定期更换8分导管引流管固定不妥扣1分，导管引流管折曲、受压、引流不畅未及时更换各扣2分7、输液（输血）无外渗

8、，定时观察，按要求填写输液输血单10分无输液卡扣2分，输液卡未签名、实际滴数与记录不符、无定时观察记录、输液外渗者各扣2分8、病人呼叫及时到位，口服药及时发放6分一项做不到扣3分9、评估病人问题，及时采取有效护理措施，提供针对性的健康教育指导5分病人不了解疾病注意事项扣3分710、准确执行常规护理及操作规程，药物现配现用，注意保护病人隐私，对特殊治疗、检查等履行告知制度8分一项做不到扣2分7