急诊科科室高高质量控制记录簿簿本(2015)

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1、标准实用文案张家港市中医医院急诊科医疗质量管理与持续改进记录表科室：急诊科年度：2015年度文档标准实用文案医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科

2、主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责科室医疗质量管理小组成员：组长：龚正华成员：朱建新，顾海萍，顾颖军质控员：顾颖军科室医疗质量管理小组职责：文档标准实用文案科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。2015

3、年度急诊科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4、

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写文档标准实用文案1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性；3、全面准确完成体格检查；4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6、治疗知情同意记录的规范性（包括急诊危

5、重患者病情知情同意谈话记录，特殊检查、治疗（包括输血治疗）的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7、各种治疗的合理性（特别是抗生素的选用和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；（三）、其他重要环节管理、科室管理。二、改进措施1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。文档标准实用文案2、科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医

6、疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，每月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，总结一次，检查处理情况及时进行通报。4、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一到两次，每月组织进行“三基”培训，按科室培训计划组织技能操作、理论考核。5、加强《病历书写规

7、范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，质控员是科室质量控制的执行人，查出缺陷及时反馈及改正。6、各类医疗文书书写严格按规定完成。文档标准实用文案文档标准实用文案2015年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2015.01.24检查人员顾颖军主要检查内容门急诊病历书写不规范医疗质量存在问题1急诊有抗生素超权限使用现象，违反住院医师使用限制性使用抗生素仅限一天的规定。2急诊抗生素处方缺少感染性疾病诊断，有“腹痛”“发热”诊断患

8、者使用抗生素现象。3急诊病历书写不规范，缺少地址、诊断不完全等现象突出。改进措施1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《病历质量检查评分表》讲解和学习2、强调加强工作责任心和严格执行抗生素使用权限相关规定，发现违规使用抗生素处方每张处方扣奖金20元。3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价抗生素使用规范，处方合格。文档标准实用文案质控员和参会人员签字科主任签字2015年度科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2015.02.26检