北医李睿医学考研：强直性脊柱炎药物治疗手册

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1、官网：www.bylryk.com强直性脊柱炎（AS）是一种慢性风湿性炎症，主要侵犯脊柱及骶髂关节。患者以年轻男性居多，且大多数患者在30岁前发病。AS患者的生活质量大大下降，致残和致死风险增高的同时，治疗所产生的高额医疗费用，患者工作能力的下降等又给社会造成了巨大的经济损失。因此，合理有效地治疗AS显得尤为重要。目前，对AS的治疗手段主要分为非药物及药物两种方式。前者主要有康复锻炼、理疗及手术等。非手术治疗能改善症状，增加脊柱的活动度但不能延缓病程进展。一般建议患者一经确诊，立即开始康复锻炼，同时建议患者多进行能增强脊柱活动性的运动（如游泳、跑步等

2、）。康复锻炼的同时配合理疗，效果更佳。对于AS的药物治疗，一直存在很大局限。但随着生物制药技术的发展，药物对AS的疗效有了巨大飞跃。总而言之，治疗目的在于控制症状、减轻炎症反应、尽量维持及恢复脊柱和关节功能、防止疾病造成进一步的器质性损伤、防止因病致残，使患者尽量过上高质量的生活。近日土耳其学者Sari在TurkJMedSci上撰文，综述了对AS的药物治疗。此文几乎囊括了当前所有药物治疗AS的方式，供给医患双方共同参考，以便制定更合理的治疗方案。诊断强直性脊柱炎时应同时满足影像学标准及一项以下临床标准1.临床标准（1）腰痛及僵硬3个月以上，活动后加重

3、，休息后不缓解；（2）腰椎活动在矢状位及冠状位均受限；（3）与同年龄及性别的常人相比，胸廓活动受限；2.影像学标准双侧骶髂关节炎≥2级或一侧骶髂关节炎3～4级注：本文论述的强直性脊柱炎均以「强直性脊柱炎改良纽约标准」为标准诊断。非甾体类抗炎药（NSAIDs）1.药物总论此类药物包含非选择性解热镇痛抗炎药以及选择性COX-2抑制剂。NSAIDs为目前治疗AS的一线药物。多项随机对照试验表明，NSAIDs对AS官网：www.bylryk.com有效，主要有助于减轻脊柱疼痛、缓解晨僵以及改善脊柱功能，尤其能减轻周围关节疼痛，还能降低急相蛋白水平。该类药物的

4、疗效与剂量相关。多数患者在全剂量服药48内能显著缓解腰痛及僵硬，但停药2天后症状再次出现。70%~80%的患者认为此类药物能够很好的缓解症状。但是机械性损伤所致脊柱疼痛的患者中只有15%的患者有效，这也成为鉴别腰痛是由炎症或是机械性损伤所致的有效方法。此外，若患者使用了NSAIDs后，症状无改善者预后往往较差。多项研究表明，选择性或非选择性NSAIDs对治疗AS同样有效，两者并无显著差异。临床上常会碰到如何决定NSAIDs剂量的问题，多项研究表明NSAIDs的剂量应照患者症状的程度调整。临床治疗时应注意观察，根据情况适当调整给药时间，以取得最佳的疗效

5、。夜间疼痛及晨僵较甚者宜在夜间服用长效制剂。各类NSAIDs的最大推荐剂量如下：药物名称最大推荐剂量（mg）双氯芬酸钠150萘普生1000醋氯芬酸200塞来昔布400依托度酸600依托昔布90氯吡洛芬200保泰松400布洛芬2400吲哚美辛150酮洛芬200美洛昔康15尼美舒利200吡罗昔康20替诺昔康20官网：www.bylryk.com另一个问题是，NSAIDs到底应该在有症状时服用还是应该长期规律服用。规律服用NSAIDs超过一年的患者能持续减轻疼痛及改善其功能。此外，更有证据指，长期连续服用NSAIDs能减缓影像学上发现的病变。虽然如此，但考

6、虑到NSAIDs带来的心脑血管及胃肠道副作用，本文作者综合美国FDA及欧洲药监局指南后建议：患者在最短的疗程内使用最小的有效剂量进行治疗即可。最近，特别是自从TNF-α抑制剂投入临床应用以来，有的患者出现了NSAIDs抵抗。一般情况下，NSAIDs的药效会在1～2周内达到最大值；但是，有些情况下可能需要更长时间用药（大概6周）才能发现最佳剂量。有些对某些NSAIDs药物不敏感的患者可对另一种药物敏感。因此，必须在最大剂量下尝试多种药物。按照法国指南，如果患者本身没有NSAIDs禁忌症，而连续应用3种药物以上，在可耐受剂量下连用3个月无效，则说明NSA

7、IDs治疗失败。而据英国国家优化卫生与保健研究所（NICE）指南，若患者应用2种药物以上，在最大剂量下连用4周无效，则表明该患者存在NSAIDs抵抗。最新版国际强直性脊柱炎学术会议（ASAS）指南也沿用了上述标准，而此前的指南则要求患者连续服药3个月无效。对NSAIDs治疗无效而处于疾病活跃期（BASDAI≥4）的患者，应当立即开始为期4周的TNF阻滞剂治疗，随后根据专家意见决定是否需要进一步的生物制剂治疗。2.NSAIDs的副作用此前，学界对NSAIDs治疗AS的研究为期较短，且研究群体较小。直至选择性COX-2抑制剂面世后，学界为比较其与传统非选

8、择性药物的疗效做了大量的长期研究。结果发现，NSAIDs治疗AS的副作用与治疗其它风湿性疾病类似，无论是长效