职业健康检查表定稿

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1、X线号姓名单位单位电话体检编号填表日期年月日类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）离岗后医学随访（）应急检查（）相片粘贴处身份证粘贴处职业健康检查表叙永县疾病预防控制中心预防医学门诊部8说明一、本次职业健康体检依据：《中华人民共和国职业病防治法》。二、体检项目依据《职业健康监护技术规范》GBZ188—2007。三、本中心预防医学门诊部只对本次所检项目结果负责。四、个人信息资料、体检类别、作业工种和接触职业病危害因素名称等，由用人单位核实并签章。五、职业史由受检者本人填写，如本人不能填写者，用人单位询问填写后由本人签字（按手印）认可。六、体检当日用人

2、单位需派人带队组织体检并核对受检者身份，凡冒名体检者一经发现立即通知用人单位并取消体检资格。七、体检表请用中性笔或钢笔填写，不得使用圆珠笔。八、要求检查身体前一天晚上吃清淡食物，检查当天早上空腹抽血化验。化验尿常规要求取中段尿。妇女月经期暂缓尿检。九、体检程序：填表—缴费—抽血—收集小便—五官科—肺功能—内科—测血压—心电图—照片，体检表最后交照光室。十、按照《职业健康监护管理办法》规定，自体检结束之日起30个工作日内到本中心体检科领取体检结果。十一、凡需复查者，请按主检医生意见按时复查，并到体检科开具检查单。到二甲以上医院复查者，请提供医院病情证

3、明后再作评价，用人单位负责派人监督复查。8姓名：性别文化程度婚姻状况身份证号码：个人电话号码总工龄：年接触职业危害工龄：年接触职业危害因素或特殊工种名称：受检人签名：用人单位签章年月日年月日一、职业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施受检者签字二、既往病史：                                                                   三、急慢性职业病史：病名：            诊断日期：             诊断单位：               是否痊愈：

4、                                                                         经期四、月经史： （初潮———停经年龄）：  ——————                   周期8五、生育史：现有子女        人，流产        次，早产        次，死产       次，异常胎           次六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸         包/天、共           年；不饮酒、偶饮酒、经常饮         ml/日、共           年。

5、七、其它八、症状项目程度 病程时间项目程度病程时间神经系统头痛 眼耳鼻口腔及咽喉全身酸痛 头（晕）昏 肌肉疼痛 眩晕 肌无力 失眠 关节疼痛 嗜睡 视物模糊 多梦 视力下降 记忆力减退 眼痛 易激动 羞明 疲乏无力 流泪 四肢麻木 嗅觉减退 动作不灵活 鼻干 造血系统内分泌系统月经异常 鼻堵 消瘦 流鼻血 口渴 流涕 皮肤搔痒 耳鸣 皮疹 耳聋 浮肿 流涎 脱发 牙痛 盗汗 牙齿松动 呼吸系统气促 刷牙出血 气短 口腔异味 胸闷 口腔溃疡 胸痛 咽部疼痛 咳嗽 声嘶 咳痰 消化系统食欲不振 咯血 肝区疼痛 哮喘 腹胀、腹痛 泌尿尿频 恶心、呕吐 8

6、系统尿急 腹泻 尿痛 便秘 水肿 便血 性欲减退 其它  心血管系统心悸 心前区不适 医生签字 心前区疼痛“-”表示无症状、“±”表示症状偶有、“+”表示症状较轻、“++”表示症状中等、“+++”表示症状明显九、体征项目检查结果医生签字一般情况一般状况 良好中等不良   身高cm体重kg脉率次/分血压mmHg五       官视力裸视力L    R辨色力          矫正视力L    R晶体外耳 听力左 m右 m鼻 口腔 咽喉 内    科心脏     肺脏 肝脾  外   科甲状腺、浅表淋巴结皮肤、粘膜脊柱、四肢神 经 系 统痛觉、触觉位置

7、觉膝反射8跟腱反射肌力肌张力共济运动三颤病理反射项目化验结果医生签字血常规白细胞×109/L        中性% 淋巴% 单核% 红细胞×1012/L 血红蛋白g/L 血小板×109/L 尿常规尿蛋白      尿糖 红细胞 白细胞 管型 肝功能(ALT)U/L复查：U/L心电图      胸部Ｘ线检查         8Ｂ超（肝、胆、脾、胰、肾）肺功能ＦＶＣ％    ＦＥＶ１％ ＦＥＶ１／ＦＶＣ％ 十、化验及其它检查（报告单粘贴处）十一、职业健康检查结果及处理意见检查结果处理意见建议：8主检医生（签字）：日期：------年-----月----

8、--日检查单位（公章）：日期：------年-----月------日十二、职业健康检查结果复查及处理意见复查日期复查项目