国家常规免疫报表空表

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1、附表1年月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(各级通用)单位名称：_________________填表日期：_____月_____日填表人：_________疫苗/剂次本地儿童流动儿童下月需苗数应种剂次数实种剂次数应种剂次数实种剂次数乙肝疫苗1及时23卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗12————麻腮风疫苗1————2麻腮疫苗1————2————麻疹疫苗1————2————A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑减毒活疫苗12甲肝减毒活疫苗填报说明：1.乡级防保组织每月5日前收集辖区内接种单位接种报表，汇总

2、后上报县级疾控机构；县级疾控机构每月10日前将分乡的接种数据录入或导入《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版本）并上报；市级审核辖区数据；省级收集、汇总、审核辖区数据并报告中国疾控中心。2.下月需苗数一栏只要求乡级及以下防保组织填写。3.乙肝疫苗首针及时应种数为在本地出生的无接种禁忌的应种人数。该应种数只需在纸质月报表中填写，无需录入“中国免疫规划监测信息系统”。4.麻疹类疫苗应种剂次数：第一剂填在麻风疫苗第一剂栏；第二剂次填在麻腮风疫苗第二剂栏。附表2年月第二类疫苗接种情况报表（各级通用）单位名称：__________

3、_______填表日期：_____月_____日填表人：_________序号疫苗名称接种剂次数序号疫苗名称接种剂次数01乙肝疫苗21肺炎7价疫苗02脊灰灭活疫苗22出血热疫苗03百白破疫苗23钩体疫苗04麻风疫苗24炭疽疫苗05麻腮疫苗25狂犬病疫苗06麻腮风疫苗26抗狂犬病血清07风疹疫苗27抗狂犬病免疫球蛋白08腮腺炎疫苗28伤寒疫苗09乙脑减毒活疫苗29痢疾疫苗10乙脑灭活疫苗30布氏菌疫苗11流脑A+C群结合疫苗31鼠疫疫苗12流脑A+C+Y+W135疫苗32霍乱疫苗13甲肝减毒活疫苗33森林脑炎疫苗14甲肝灭活疫苗3

4、4登革热疫苗15甲乙肝联合疫苗35气管炎疫苗16b型流感嗜血杆菌疫苗3617水痘疫苗3718轮状病毒疫苗3819流感疫苗3920肺炎23价疫苗40填报说明：1.本表分月统计第二类疫苗接种情况；替代国家免疫规划疫苗的第二类疫苗接种情况，同时纳入本表报告。2.乡级防保组织每月5日前收集辖区内接种单位接种报表，汇总后上报县级疾控机构；县级疾控机构每月10日前将分乡的接种数据录入或导入《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版本）并上报；市级审核辖区数据；省级收集、汇总、审核辖区数据并报告中国疾控中心。附表3冷链设备档案表(各级通用

5、)设备编码：（录入监测系统后自动生成）设备类型：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机⑾冷藏包设备来源：⑴本级自购⑵上级下拨⑶国际项目（捐赠）⑷其他(请注明)生产企业：设备型号：出厂编号：（见设备铭牌或说明书）设备数量：（冷藏包仅填写数量）冷藏容积：单位：⑴立方米⑵升冷冻容积：单位：⑴立方米⑵升出厂日期：年月到货日期：年月启用日期：年月当前使用单位：省市县乡（镇、街道）接种单位设备当前状态：⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用设备若报废，报废日期：年月填表日期：年月日填表人：

6、填报说明：1.本表由使用单位填报，每个冷链设备填写一张表，冷藏包合计填一张表。2.设备编码在报告单位录入或导入《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版本）时自动生成，生成后需补填到本表。设备编码规则：单位编码10位+设备类型编码2位+流水号4位，其中单位编码等于8位乡镇街道编码+2位接种单位编码。3.车辆和冷库容积单位选择“立方米”，保留1位小数；冰箱和冷藏箱容积单位选择“升”，不带小数。4.当新装备冷链设备或原有冷链设备的状态发生变化时，使用单位应在变更后15日内通过《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0及以上版本）进

7、行更新报告。5.每年1月底前，各级疾控机构应对本辖区冷链设备档案表进行全面审核。附表4接种单位档案表接种单位所在乡（镇、街道）：省市县乡(镇、街道)接种单位所在乡（镇、街道）编码：接种单位名称：接种单位地址：接种单位分类：⑴城镇接种单位⑵乡接种门诊⑶村级接种点⑷出生接种单位服务形式：⑴定点接种⑵入户接种⑶定点+入户接种服务周期：⑴日接种⑵周/旬接种⑶月接种⑷双月接种⑸其它服务人口数：人接种人员数量：人接种人员职称：无职称人，初级人，中级人，高级人最大服务半径：千米（保留1位小数）实施儿童接种信息化管理：⑴是⑵否填表日期：年月日填

8、表人：填报说明：1.本表由县级疾控机构收集后，录入或导入《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版本）并逐级上报中国疾控中心。当接种单位情况发生变更后15日内，应及时报告县级疾控机构进行更新报告。2.接种单位所在乡（镇、街道）编码由8位编码组成（6位县国标编