危险品地面服务代理人备案表 - 民用航空中南地

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1、危险品地面服务代理人备案表企业名称住所法定代表人姓名联系人电话传真邮政编码备案类型□初始备案□变更备案提供航空运输地面服务地点提供危险品货物航空运输地面服务种类第1类爆炸品（进港□出港□）第2类气体（进港□出港□）第3类易燃液体（进港□出港□）第4类易燃固体；易于自燃的物质；遇水放出易燃气体的物质（进港□出港□）第5类氧化性物质；有机过氧化物（进港□出港□）第6类毒性物质和感染性物质（进港□出港□）第7类放射性物质（进港□出港□）第8类腐蚀性物质（进港□出港□）第9类杂项危险物质和物品，包括危害环境的物质（进港□出港□）仅限符合PI965-970第II节要求的锂电池（进港□出港□）服务

2、项目货物操作□邮件操作□行李操作□旅客服务□注：如为货邮行李操作，请注明货邮行李操作的具体项目提交的材料清单在适用的栏目内打“√”不适用的注明“不适用”a.企业法人营业执照复印件b.危险品培训大纲备案表的复印件c.危险品相关负责人、职能部门和具体管理人员等信息d.防止货邮行李中隐含危险品的措施，危险品保安措施，危险品收运、存储、分离、隔离、装载管理要求和场地说明以及危险品地面应急程序、措施本企业作如下承诺：一、遵守《中华人民共和国民用航空法》、《民用航空危险品运输管理规定》及配套规范性文件。二、本表所载信息和提交的备案材料完整、真实、合法。三、提交备案的防止货邮行李中隐含危险品的措施，

3、危险品保安措施，危险品收运、存储、分离、隔离、装载管理要求和场地说明以及危险品地面应急程序、措施，符合《民用航空危险品运输管理规定》、国际民航组织《危险物品安全航空运输技术细则》和《地面服务代理人危险品航空运输备案管理办法》要求。四、按照《民用航空危险品运输管理规定》、国际民航组织《危险物品安全航空运输技术细则》和备案材料规定开展各项地面服务代理业务。五、已按照经地区管理局备案的危险品培训大纲开展人员培训，保证人员危险品培训合格。六、本表所载信息和其他备案材料发生变化之日起，20日内办理备案变更手续。以上如有违反，将承担一切法律责任。填写说明：1）申请事项，在适用项目的□内打“√”;2

4、)“提供航空运输地面服务地点”一栏填写机场全称;3)变更备案的，在备注栏中说明变更内容，如：提供危险品货物航空运输地面服务种类变化、培训大纲变更等。备注：备案企业盖章年月日非危险品地面服务代理人备案表企业名称住所法定代表人姓名联系人电话传真邮政编码备案类型□初始备案□变更备案提供航空运输地面服务地点服务项目货物操作□邮件操作□行李操作□旅客服务□注：如为货邮行李操作，请注明货邮行李操作的具体项目提交的材料清单在适用的栏目内打“√”不适用的注明“不适用”a.企业法人营业执照复印件b.危险品培训大纲备案表的复印件c.危险品相关负责人、职能部门和具体管理人员等信息d.防止货邮、行李中隐含危险

5、品的措施和危险品地面应急程序、措施本企业作如下承诺：一、遵守《中华人民共和国民用航空法》、《民用航空危险品运输管理规定》及配套规范性文件。二、本表所载信息和提交的备案材料完整、真实、合法。三、防止货邮、行李中隐含危险品的措施和危险品地面应急程序、措施，符合《民用航空危险品运输管理规定》、国际民航组织《危险物品安全航空运输技术细则》和《地面服务代理人危险品航空运输备案管理办法》要求。四、按照《民用航空危险品运输管理规定》、国际民航组织《危险物品安全航空运输技术细则》和备案材料规定开展各项地面服务代理业务，不向任何经营人提供危险品航空运输地面服务。五、已按照经地区管理局备案的危险品培训大纲

6、开展人员培训，保证人员危险品培训合格。六、本表所载信息和其他备案材料发生变化之日起，20日内办理备案变更手续。以上如有违反，将承担一切法律责任。填写说明：1)申请事项，在适用项目的□内打“√”;2)“提供航空运输地面服务地点”一栏填写机场全称;3)变更备案的，在备注栏中说明变更内容，如：提供危险品货物航空运输地面服务种类变化、培训大纲变更等。备注：备案企业盖章年月日