考核申请表及附表(最终审定版)_表格类模板_表格模板_应用文书

《考核申请表及附表(最终审定版)_表格类模板_表格模板_应用文书》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、特种设备作业人员考核申请表姓名性别(照片)通信地址学历邮编身份证号电话申请考核作业种类锅炉□；水处理□；气瓶□；压力容器□；压力管道□申请考核作业项目（代号）是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否工作简历安全教育培训和实习情况安全教育培训单位：哈尔滨市国建教育咨询有限公司申请项目实习单位：申请人安全教育培训和实习情况：□合格/□不合格相关材料□身份证明(复印件，正反面3份，注：A4纸背面附毕业证复印件)□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，4张）□学历证明（毕业证复印件，2份）□安全教育和培训证明（1份）□实习证明（需加盖公章，1份）□体检报告（1份）声明：

2、本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人(签字)：年月日注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。特种设备作业人员体检表姓名性别身份证号出生日期文化程度联系电话作业种类培训项目本工种工龄工作单位邮政编码以往病史高血压□心脏病□癫病□贫血□脑外伤后遗症□精神病□严惩神经官能症□慢性骨髓炎□突发性昏厥□传染性疾病及其它□近一年内是否患有不合适本工种工作的疾病□是□否以上内容由单位填写，请在以往病史项目后的□划“√”身高心律血压视力左眼裸视听力左耳矫正右耳右眼裸视色变单色识别矫正彩色图案及编码内科家庭病史：传染病接触史心：肺：肾

3、脏：肝脏：脾脏：其他（神经系统）：检查结果及意见医师签字：体检单位（盖章）年月日特种设备作业人员安全教育和培训证明申请人姓名性别公民身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□从事作业种类锅炉□；水处理□；气瓶□；压力容器□；压力管道□作业项目（代码）安全教育培训时间自年月日至年月日总学时(按考试大纲要求)课时安全教育和培训内容授课内容授课日期（时间）授课人基础知识专业知识安全知识法规知识以上证明属实，本单位愿对安全教育和培训证明的真实性负责。申请人（签字）培训机构（盖章）年月日年月日实习证明实习项目自年月日至年月日指导老师以上证明属实，本单位愿对实习证明的真实性负责

4、。申请人（签字）实习单位（盖章）年月日年月日注：1.安全教育和培训证明由培训机构盖章；2.实习证明由申请人实习的单位盖章。培训申请表学费：430元发票号码：考试费：130元收据号码：交费日期：年月日申请培训作业种类锅炉□；水处理□；气瓶□；压力容器□；压力管道□申请培训作业项目（代号）个人基本信息姓名性别学历移动电话1、固定电话2、工作简历从事申请培训作业项目实际工作年；有□/无□安全事故。单位名称单位地址复审人员填写原证件编号：证件有效期：年月日至年月日培训情况（培训机构填写）出勤情况：合格□不合格□复审考核成绩：备注：身份证复印件粘贴处2寸照片2寸照片声明：本人对

5、所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签字）：日期：年月日