中关于药关于关的于床关于药关于学关于路关于径关于与关于方关于法精选

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中药临床药学路径与方法祝之友主任中药师临床葯师眉山市中医医院药学部室临床药学室全国名老中医药专家传承工作室(眉山)TEL：137788108562014-05-08成都E-mail:zhuzy721@163.com几个基本概念问题：v药.可以治病的物品。又称之为药品。v药材.制药的原料，又称之为药物。v药物（品）：是指用于预防、治疗和诊断人的疾病，有目的的调节人体生理功能并规定用法用量和功能主治一切物质。v药品（物）：《药品管理法》第十章第102条：是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品v辅料：是指生产药品和调配处方时所用的赋形剂和附加剂。（注意区别：中药，化学药辅料意义）v化学药辅料：不能干扰药物的化学性质和临床作用…… 不起任何临床作用的，只是一种赋型剂……v中药辅料：本身就是一味中药，要干扰药物的化学性质，改变药物的性质，产生新的临床性效和作用……中药：在中医药理论思维指导下使用，并以中医药学理论体系的术语表述其药物的性能、功效、使用规律，并规定了严格的适应症，这类药物才能称之为中药（这里的中药，是指中药饮片和中成药）。v化学药（西药）：在现代医药学理论思维指导下使用，并以现代医药学理论体系的术语表述其药物性能、功效和使用规律，并规定严格的适应症，这类药物才能称之为化学药（西药）。v中药三大要素：1.在中医药理论思维指导下使用2.以中医药理论体系的术语表达其药物性能、功效、使用规律3.规定了严格的适应症v中药三大支柱:中药材.中药饮片.中成药.v中药材：系指经产地初加工而未经炮制或制剂的原生药。亦叫原生药材。即指原生药的药用部位，上市流通的植物、动物、矿物药，统称“中药材”。其特点：不能直接用于临床。v中药饮片：系指将中药材依照中医药理论，经过净选、加工、炮制而成具有一定形状，规格标准的，可直接用于临床的中药。其特点：可直接用于临床，亦可直接用于中成药之原料。 v中药饮片种类：普通饮片.即中医所用常规中药饮片。精制饮片.即小包装饮片。颗粒饮片.即将普通中药饮片制剂成一定粒度的颗粒制剂。免煎饮片.即经煎煮、浓缩、制粒、干燥的颗粒制剂。破壁饮片.即超微粉中药饮片。利用特殊粉碎设备，将普通饮片进行粉碎，其细胞壁已被破坏。v成药：系指根据疗效确切，应用广泛的处方验方或秘方大量生产（工业化生产）的药品。（实际上是汤剂的变型）其特点：特定的名称（复方、复合等），适当的包装，标明功效、主治、用法用量、不良反应、注意事项等）。可以不经过医师处方直接销售和购买。前题：成品的生产必须经上级药品监管部门的核准。生产中成药(医院制剂)必须使用中药饮片，不准直接使用中药材。v研究对象和内容：中药材:研究中药品种理论；资源，栽培、采收、加工、貯藏，真伪鉴别，质量鉴定……中药饮片：研究，处方书写，饮片炮制，药房调配，性味变化等对中医临床的影响……v中成药(医院制剂):中成药是汤剂的变型。研究中药制剂剂型给药途径等。v核心要点： 只有解决好中药材的品种质量后，才能有效保证中药饮片质量，才能保证中成药安全有效，才能体现中医用药特征。v药学（pharmacy）:是研究药物的发现、开发、制备及其合理使用的科学，也称之为葯物学或药物科学（pharmacceuticalscience）.属一级学科。药学与化学、医学有着密切的联系，化学是药学的理论基础，药学和医学相互依存，相互促进。v中药学（Chineseherbalpharmacy）：是研究中葯基本理论和各种中药之基原、种植、采收、加工、炮炙、贮藏、性能、功效、临床应用等知识的一门学科。属一级学科，是祖国医学的重要组成部分。v临床药学（Clinicalpharmacy）:现代意义的临床药学，是研究药物防病治病的、合理性的、有效性的药学学科。它主要内容是研究药物在人体内代谢过程中发挥最高疗效的理论与方法。它侧重于药物和人的关系，直接涉及到药物本身，用药对象和给药方式，因此也直接涉及到医疗质量（属药学的二级学科）。v临床中药学（ClinicalChineseherbalpharmacy）:又称之为中药临床药学（Chineseherbalclinicalpharmacy）。是研究临床中药使用规律的一门科学。其核心是中药治疗的安全性、有效性和合理性，因而对提高中医药临床疗效、减少不良反应都具有十分重要的意义。临床中药学以确保临床用药安全、有效、合理为前提，着眼于科学阐述中药药性理论，探讨中药临床有效与安全的应用原则，追踪中药疗效，评价中药多成分作用，为解决临床常见、多发、疑难病提供科学依据。v临床中药学学科成立于1982年，2002年被国家中医药管理局确立为重点学科建设。 v国家中医药管理局又于2013年8月27日颁发了《国家中医临床药学重点专科建设要求（2013年版）》。对中医医院临床药学工作的基本条件，人員配置，临床药学水平，服务能力，科研教学，组织管理等作了详细规定。v如服务能力：第二十二条能夠提供中药个体化用药服务，具备接受患者委托，按医师处方（一人一方）应用中药传统工艺进行加工等服务（制作丸、散、膏、丹等）的能力。第二十三条具备开展中葯饮片临方炮制的能力。……v药学水平：第二十条（临床药学）专科人员深入临床，参与中医临床用葯方案的制定、实施，积极开展以中药临床应用內容为主的临床葯学査房。……临床中药学学科多年来，在中医药理论指导下，以中药临床应用及药性理论研究为主线，形成了稳定的研究方向。其一.中药防治疑难病症的研究。其二.中药药性理论及其资源的研究。其三.中药本草及文献研究。其四.中药不良反应、毒副作用及中药药源性疾病研究。v化学药临床药学： 化学药临床药学和多种药学分支学科紧密联系，并利用各分支学科的理论和科技成果，如药效学、药动学、生物药剂学、临床药理学、临床治疗学和生物利用度等。研究个体化给药是化学药临床药学的一个重点要素。化学药临床药学的人材培养和准入制度、学历要求、理论知识、专业技能、仪器设备等，卫生部有相关规定，就目前国情，基层医院要投入大量资金和进行人材素质培养，困难重重。v中药临床药学（Chineseherbalmedicineclinicalpharmacy）：v中药临床药学与化学药临床药学同理，中药临床药学（Chineseherbalmedicineclinicalpharmacy）和中药学分支学科紧密联系，并利用各分支学科的理论和科技成果，如药材学、生物学、中药鉴定学、中药化学、中药炮制学、中药制剂学、临床药理学、中药文献学、中药治疗学等；且掌握中医药基本理论尤为重要。v中医药理论体系有别于其它任何一种医药学体系，因为传统中医药从来就是医药紧密相结合的，缺一不可。临床药学研究工作贯穿于中医药整个发展过程，可以这样说：自从有了医和药始，就已开始了中医药临床药学的研究工作。v中医药从一开始就已经个体化给药，比之现代药学的个体化给药研究早几千年。个体化给药是中医的最大优势。v化学药临床药学与中药临床药学具体工作内容的不同之处：1.对药品的认识和使用。v化学药临床药学：一般不顾及药品质量……；血药浓度监侧…….v中药临床药学：要考虑品种、入药部位……；没有血药浓度监侧,但有应激窗口理论……v现代药学服务(PharinaceuticalCare)与现代临床药学（Clinical pharmacy）.v现代药学服务，实际上是临床药学的另一提法，或为临床药学工作內容的一部分。.v现代药学服务(PharinaceuticalCare)的很多工作要素都是在走中医药临床药学的思路。如：个体化给药、时辰药理学等。只不过是出现了很多现代药学科学术语，如生物富集、人体生物钟、时辰药理学、靶向作用、内生态平衡、生态制剂等。如何开展中医临床药学1.中医临床药学的历史自从有了医和药始，就已开始了中医药临床药学的研究工作。如：张仲景冦宗奭孙思邈李时珍2.中医临床药学的现状2.1对中医临床药学的认识。一切向现代临床药学效仿，忘掉老祖宗宝贵遗产。如个体化给药、时晨药理学等。2.2 中药治病，以中医基本理论为指导，讲究辨证施治，同病异治、异病同治。古往今来，医家善药，药家善医，中医中药是唇齿相依。近代中医中药教学模式，人才培养方法等，出现了学术内容上等的分工。临床药学的兴起，促使人们反思中医药分工所带来的临床问题，推动人们对中药合理应用的思考，促进了中医、中药学在临床的有机结合，中医临床药学正是在这一条件下逐步发展起来的，并在不断发展中赋予新的内涵。国家为中医临床药学多次发布文件。2.3中药合理应用研究:合理用药是临床药学的核心。中医治病的基本原则是辨证论治，即个体化给药，这本身意味着合理用药。这点是现代药学之临床药学所不及的。v对中药复方的实验研究.这些研究不但阐明了其药理作用，还拓宽了其临床应用范围，如大活络丹、玉屏风散、小柴胡汤、麻杏石甘汤等研究，充分证明了中药复方组方的合理性、科学性和有效性。v老药新用方面的研究.许多著名中成药及历代名方随着临床研究的深入，结果又发现许多新用途，如金匮肾气丸治疗胃及十二指肠溃疡、老年性白内障及过敏性鼻炎等疗效显著，六味地黄丸用于预防食道癌2.4中药复方配伍变化研究:v物理化学方面:如乌头配甘草，汤剂中的乌头生物碱含量降低;大黄与黄芩配伍，水煎液中蒽醌类和黄芩苷的溶出率均提高约一倍。有的药材所含成分在复方中溶出率比单味药高，如二陈汤中陈皮苷溶出率为单味陈皮的147.82%;有的比单味药低，如参附汤中人参皂苷的溶出率为单味人参的74.14%。v中药注射剂配伍应用方面，据报道复方当归、复方丹参、金银花、鱼腥草、生脉、大蒜等注射液与葡萄糖输液配伍后，混合液的微粒比原输液的微粒显著增加。2.5药代动力学和生物利用度研究:v我国自1963年开始中草药有效成分的代谢研究报告，1979年发表 了首批中药药代动力学的实验研究报告。有关中药代谢及药代动力学研究的广度和深度有了较大幅度的提高。据统计，进行过药代动力学研究的中草药有效成分有120余种，成分不明的中草药10余种，复方制剂10余种v在有效成分明确的中药及复方制剂其检测手段方面，专一性强、灵敏度高的新检测方法、新技术逐渐被广泛应用，如高效液相色谱法、气相色谱法、气质联用、免疫法等，计算机程序拟合药动学模型亦广泛应用，为临床提供了可靠的药动学参数;对有效成分不明的中药及其复方制剂的研究，应用药效学或毒理学方法具有重要意义。但当前中药药代动力学研究大多在动物体内进行，对人体的临床药代动力学研究开展较少，正在逐渐加强。2.6医院中药制剂研究:v近年来，对中药制剂的质量要求越来越严格，许多新的分析技术和精密仪器被用于检测中药制剂的质量。医院中药制剂大多数为复方，成分复杂，要做定性定量测定难度较大。通过当前医院制剂整顿，各医院大力做好中药制剂的质量标准工作。医院中药制剂新剂型方面的研究也较多，除了传统的丸、散、膏、丹、酒剂外，还有片剂、颗粒剂、胶囊、口服液、糖浆剂、合剂、油膏、霜膏、膜剂、栓剂、袋泡茶剂以及注射剂、滴眼剂等，v急症用中药制剂的剂型改进也是中医院临床制剂研究的重点。如淸 开宁注射液等，在工艺上逐渐采用了新工艺，如超滤法的应用，提高了中药制剂的质量，提高了液体制剂等的澄明度、稳定性。灭菌法应用于中药制剂的灭菌，节约能耗，且灭菌彻底，对药品成分影响小。v关于等级中医医院制剂室建设与国家中管局多次发文提及“临方炮制”问题,另文讨论.2.7中药不良反应研究:随着我国临床药学工作的开展，中药引起的不良反应及中毒报道逐渐增多，已引起人们的普遍关注。中药的不良反应除在正常用药剂量下出现的不良反应外，尚有许多是因用药剂量过大，或用药时间过久，或滥用、误用等引起的中毒反应，以及因炮制或配伍不当引起的不良反应等，因此可通称为中药药源性疾病。药品不良反应监察工作也已受到政府卫生行政部门及药学界的广泛重视。3.中医临床药学的路径3.1中药调剂是中医临床药学工作的基础:中药调剂是中医临床药学的重要组成部分，是最基础的中医临床药学工作，包括审核处方、调配剂量、处方应付、调剂复核、发药交待、药物煎煮等环节。中医处方是通过辨证论治、组方遣药而发挥药物群效的，只有调剂符合医师处方意图和调配准确无误，才能使中医的理、法、方、药取得一致。可以说，中药调剂是中医临床药学工作的基础，中药调剂工作质量的好坏直接关系到药物的临床疗效与安全。3.2合理用药是中医临床药学工作的核心。v合理用药是针对患者病情，根据中医药理论进行辨证施治后所做的 最佳选择，所谓中药的合理应用，要考虑到正确辨证、针对患者具体情况合理选用药物及制定给药剂量、合理给药途径、合理给药时间及疗程、注意配伍禁忌、指导患者合理用药的依从性等方面内容，这需要医、中、护及患者的密切配合。v临床中药师在开展合理用药的工作中要深入临床，参与查房、会诊、抢救以及病案讨论，与医师共同商拟用药方案。特别是在使用药物方面，临床中药师要利用自己的专业优势，向临床医师推荐疗效好、安全系数高的中药。对于患者，临床中药师有义务进行用药指导，包括药品名称、功能主治、剂型、剂量、用法及疗程、用药注意事项、如何避免用药后可能发生不良反应和忘记服药的处理等方面的指导，确保患者得到安全合理的药物治疗。3.3药物相互作用和配伍是中医临床药学工作的关键:v临床药学作为一门学科，除了在药物治疗中承担起应有的职责以外，还应注重学科的发展，必须有自已专业方面的前沿研究。临床中药师在走进临床的同时，还应关注相应学科内的研究进展，掌握专业相关的课题研究方向，不断加强科研能力的培养与素质的提高。v在参与临床的实践中，寻找与合理用药相关的科研项目，如进行临床用药配伍、相互作用的实验研究;中药及其复方有效成分提取及其药理毒理学的研究;中药炮制创新研究等。v一个值得注意的问题：临床上中西药合用的情况日趋增加，因此，中西药合用的相互作用、中西药合用给药方案的设计、调整等研究也是临床中药师面临的全新的课题。v(ADR与中药的隐性配伍禁忌)3.4中药情报的收集与咨询服务是中医临床药学工作的保障: v中药情报的收集是中医临床药学工作的重要组成部分，是药学咨询工作的重要工具。随着中药学的发展，临床实践、科学研究及药物信息等文献均以惊人的速度增加，临床中药师要在众多的医药文献信息中快速找到最新的、有用的有关资料，并对资料进行评价、判断和利用。这是临床中药师必须具备的基本功，只有这样，临床中药师才能不断学习，不断更新自已的知识，以便针对临床治疗工作中的问题，提供药物信息，并及时解答医护人员（包括患者）提出有关中药治疗、相互作用、配伍禁忌、不良反应等方面的问题。总之，只有做好完整的情报收集和咨询服务工作，才能真正起到医药结合，也才能真正起到中医临床药学的作用。中医临床药学是以患者为对象，运用传统的用药验，结合现代科学方法、手段和研究成果，研究中药在体内的吸收、分布、代谢、排泄的过程，从而阐明中药生产、储存、供应、制剂因素、生物因素与药效的关系及如何使中药在体内发挥最大效用，以确保临床合理、安全、有效用药的学科。医家善药，药家善医，医药溶融，是优秀中医药人才具有的传统特色，历史上著名的孙思邈、李时珍皆是既精岐黄医术、又熟谙本草药性的“医药大家”。作为中医药学与临床实践相互沟通与交流的纽带和桥梁，加强中医临床药学的学科建设和科学研究非常必要。中医临床药学工作层次：第一层次：即基层医院最基础药学服务工作。v1.处方审核，药物调剂.v2.向患者提供药物咨询. v3.收集药物不良反应并上报.v4.中药饮片的正确鉴定.第二层次：即第一层次的深入，要有较为全面的中药学理论知识和一定的临床医学知识。1.深入临床，参加病房查房，会诊，抢救、病历讨论，结合临床参与病人用药会诊讨论，并作出建议，供临床医生参考.2.协助临床医生正确使用各种检测参数（药物），参与制定合理用药方案.3.开展用药监护，收集不良反应和个案病例4.为医、护、患提供临床药物知识咨询.5.中药、化学药临床合用效应理论研究.第三层次：临床药学研究的最高层次，必须具有较深厚扎实的药学、医学理论基础，并有丰富的实践和科学研究能力，并必须要有与之相适应的仪器设备和工作环境.1.进行临床用药配伍和相互作用的实验研究，解决临床用药实际问题，指导临床医生合理用药.2.进行体液浓度监测工作：为临床治疗及抢救提供各种参数.3.进行药物动力学研究.4.急救药学工作研究.5.药物、膳食结构和相关科学研究.6.其它.要做好中医临床药学，必须读一本书：《本草衍义》北宋末年， 湖南澧县人寇宗奭所著。成书于政和六年（1116年），同年12月28日，经皇帝下旨：命作者寇宗奭与当时“添羌充收买药材所辨验药材”（当时药检机构）官员转壹官，依照施行。为历史上我国第一部由国家颁布并实施的“临床药学专著”和第一部“药品质检法规”书名含义：本书旨在堆衍宋.掌禹锡《嘉祐本草》（1057年）和宋.苏颂《图经本草》（1061年）二书未尽之义而故名。寇宗奭医药兼通。寇氏认为：“疾病所可凭者医也，医可据者方也，方可恃者药也”。主张治病必须“知病之虛实，方知可否”；“达药性之良毒，辨方宜之早晩”，切不可“真伪相乱，新陈相错”（宋.寇宗奭.<本草衍义>.上海.商务印书馆，1957年版，卷一，第二页）。该书成为宋以后医、药学家所推崇的必读之书。特别是对金、元医家有很大影响；亦是当今临床药学工作者重要参考书。v清.杨守敬云：“寇氏辨正药品……发明良多。盖翻性味之说，而立气味之论。东垣、丹溪之徒，多尊信之。本草之说，自此一变。”v日本.冈西为人认为：寇氏“在开拓解释药效这一新的领域中独著鞭。”v《本草衍义》突出贡献主要表现在两方面：1.中医药理论方面：寇氏在其序例中強调：“不治已病治未病”；“善养生者既无过耕之弊，又能保守真元，可患乎外邪所中也。善服药，不若善保养……”。提出治疗疾病八要：虛、实、冷、热、邪、正、内、外，继乃望闻问切。実质上就是后丗之四诊八纲的最早归纳。v特别是对传统的“四气”，寇氏改订为“四性”。且云：“凡称气者， 即是香臭之气；其寒、热、温、凉、则是药之性”（卷一，第七页）。寇氏改气味为性味的主张，至此，已普遍被后世所认可，并传承至今。v冦氏将《内经》理论融入本草药物，结合他个人临床经验，首次对仲景医方进行理论分析，开汤方评论（处方点评之先河）；并对具体药物的药性理论辨析，指出了很多用药的弊端，如肉桂，柴胡等之说（处方药物点评）。2.临床药学方面：v冦氏论葯，主要是補充说明《名医别录》，《图经本草》未尽之言，只谈其精要。但讨论的范围甚广，涉及到药物产地、形态、采收、鉴别、炮制、制剂、性味、功效、主治、禁忌等。其中有关葯物鉴别的见解尤其引人注目，常能纠正前人之非。如古代方土谓以水银能制成不死之药，并鼓吹服石。冦氏则在书中列举了一系列服石之恶果（如丹砂，水银，石硫黄等药条），极力反对此陋习。此外，书中对中药炮制，制剂亦有许多论述；记录了用昇华法精制砒霜，用结晶法精制芒硝等。v元代朱丹溪所著《本草衍义補遗》就是受该书影响而作，如山楂止血基层医院开展临床药学路径与方法v每个医院的开展临床药学，必须要有自己的特点或优势，自己特色和突破口。切忌完全照搬兄弟医院的模式。眉山市中医院药学部临床药学室以“中药品种锂论与中医临床用葯”为核心的中药基本理论为中药临床药学的研究方向。v正视现实，结合医院实际，认真读点书，从基础做起. v“从现在做起，从每个人，从每一味中药做起，从每一处方做起，从治疗每一个病人做起，坚守合理用药原则”.v解决两个问题：领导决策层重视，做出成绩，展示临床中药学人员的价值：1.解决中药学人员自卑感，与时俱进，突破“不被重视”圈子。2.解决中医临床工作的实际问题，求得医、护、患人员的认可和支持。亦就是求得社会的认可。脚踏实地，认真学习，结合临床，做出成绩.1.强化临床中药学理论学习，补充学习中医临床医药知识。2.收集中药、化学药临床药学信息为我所用。3.结合医院具体情况，对中药处方和中医病历进行用药分析。4.医院典型个案（包括：病案讨论，医疗纠纷病案，急危重以及死亡病案）的回顾性学习和药物研究5.国家有关法律法规（药学领域）深入病房，走近临床；讲究方法，注重实效.v1.深入临床，参加查房目前绝大多数医院及临床药师所开展的临床药学工作只是皮毛，如是处方点评、不良反应上报、抗菌药物管理等。 如果沒有进入病房，沒有接触患者，沒有和临床医生沟通，沒有深入护士工作站，就根本算不上是真正意义上的临床药师，也就开展不好真正意义上临床药学工作。v2.虑心向临床医生、护士学习，认真细致查找问题。要深入临床，靣对患者；把医生、护士当成老师，善于和临床医生、护士、患者交流；紧密团结，各谋其责，为患者提供最专业的临床药学服务。v3.发现问题，认真讨论，提出建议.熟悉业务，精明能干，谦虚谨慎。注意“痕迹管理”，每做一件亊均要有记录，这对临床药师工作至关重要。（因为详实的工作记录不仅仅是对临床药师工作的印证，同时还可以作为以后科研参考的资料；其次，面对医师、护士、患者的咨询应提供详实的反馈。还要注意提出药师自已的意见外，还必须附上依据的文献来源，并提供书面文书）。v4.阶段总结，找出问题，制定学习方法.注意选择适宜科室，适宜病种，适宜人群；适宜处方，适宜药物，以缩小临床药师工作服务范围，逐步取得工作经验，如针对单病种，急、危重患者的监护等。v临床药学的深入与药师的应对技能1.参与全院质控监测.2.药疗护理与患者用药导向.3.与医生沟通，与护士沟通，与患者沟通.4.临床药学情报，新药与临床.5.应对临床药学技能的学习.v继续教育学习，知识更新，丰富临床药学知识，提练和设计科研课题 1.注意知识更新，边缘学科对临床药学的渗透和影响。如：生物富集理论与用药安全，药物名称书写与用药安全，中葯饮片质量、规格与用药安全，葯物貯藏与用药安全，药物相互作用与用药安全，饮食习惯与用药安全等2.设计中医临床药学科研课题。3.总结中医药传统方法与现代科学的切入点。v临床药师制与临床药学工作法律依据■《医疗机构药事管理暂行规定》（卫生部，中医药管理局，2002：24号文件）■《处方管理办法》（卫生部，2004.8）■《四川省医疗机构临床合理用药管理暂行规定》（卫生厅：2005：6号文件）■国中医药医政医管便函[2013]91号.■二级以上医院必须开展临床药学工作■......v临床药学工作的宗旨：1.最合理的药物剂型，合理的给药途径、最适宜的给药时间，给病人最合理的药疗方法。2.研究鉴别和解决药物不良反应，药物间相互作用，并最大程度防范其不良反应。（中医用药在这方面是做得最好的：药物的相互作用、七情）3.为医师、患者提供合理用药、药学咨询、最大限度发挥药效，降低不良反应。 4.确保患者用药安全，有效药物治疗，体现最低的治疗成本。临床药学的核心：“合理用药”v合理：基于客观、科学知识的理性与高层次的思维过程，反对经验至上与感情用事，言不符实。v用药：一个完整的链系过程；正确的诊断，对症下药，正确的开写处方（包括医嘱），妥善的调配，病人遵从医嘱，负责任地随访治疗结果。v合理用药：以当代系统的医学、药学、药疗护理学、管理学等知识，明智地使用药物，以符合安全、有效、经济、适当的要求。v用药系统：为保证合理用药，使医、药、护、管理者、患者和其监护人在各自职责范围内参加药物使用的完整流程，形成体系链。v不合理用药：违反合理用药要求的表现。#中药处方点评：v中药审方，是指中药师在配方操作之前对中药处方所写的各项内容进行全面认真审阅核准的过程。它是中药调剂工作的首要环节，是提高配方质量，保证患者用药安全有效的关键。中药调剂是中医临床药学的重要组成部分，是最基础的中医临床药学工作.v处方点评的思路与处方审核基本相同，只有事前与事后的区别，可能点评人员职称还存在差别。(即职称同比效应问题)v处方管理办法》规定，药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核，更加明确 了药师的职责和义务。因此，审方人员必须认真仔细、严格慎重地审核处方，审方时除看清处方的姓名、年龄、性别、婚否、临床诊断等内容外，还必须对药名、用量用法、辨证用药、因人用药、配伍禁忌、妊娠禁忌、有毒中药等内容的适宜性进行审核。v《医院处方点评管理规范（试行）》规定，除单张门急诊处方超过五种药品的；抗菌药与某些特殊管理药品及超常处方等少数不适应外，处方点评的结果大部分内容适应对中药饮片处方点评，关键需要高水平的中药主管药师参与、审核药名的适宜性。主要是审核药名是否规范，是否有笔误，相近似的药名是否清楚正确，有无重味等问题。特别是处方临床诊断与用葯是否相宜等.如处方案例1.刘xx干部男45岁No:xxxxxxx临床诊断：肾虚腰痛、头晕、耳鸣，伴有小便淋涩。血压90／60毫米汞柱治则：滋补肝肾阴虚，强腰通利。R：地黄20g山茱萸12g，枸杞15g，甘草8g，杜仲15g，狗脊2Og，寄生2Og，丹皮10g，车前草20g，黄芪30g。医嘱：水煎服，口服3次，每次200毫升，温服。医师：xxx审方:1.本处方为左归饮加味而成。 2.处方中所有药物均未注明“角住”。3.按《医院中药饮片管理规范》规定，未注明“生品”者，一律给付炮制品。因此，药房调配时，对其中杜仲，黄芪，甘草调配时均应付给炮制品，即盐炙杜仲，蜜炙黄芪，蜜炙甘草。v处方用药分析与点评：1.以病情分析及医生用药意图，对杜仲、黄芪、甘草应付生品为宜。2.杜仲、生品补肝肾，壮筋骨，盐制或炒制后，意在增强入肾功能，而临床疗效偏于降血压(肝阳上亢)。经现代药理学研究证实，炒杜仲、盐制杜仲的降血压作用较生品增强1~4倍。而该患者并无高血压症状。而实际血压偏低。用生杜仲为宜3.生黄芪.有补气固表，利尿作用，而炙黄芪则偏于补中益气，健脾胃、生血。该患者小便不利，因此用生黄芪为宜。4.生甘草.味甘、性平，擅长于清热解毒，固肺止咳，专利小便。炙甘草.味甘、性温，补脾益气，复脉，该患者用生甘草为宜。v枸杞、枸杞子.是相同基原、不同入药部位的两种药。枸杞，又名地仙苗、枸杞苗。性凉，味苦、甘。清热、止渴，祛风明目，亦有补虚益精之功。古人用于养身滋补之“枸杞膏”，既以枸杞全珠（包括地下根和果实熬炼而成）。枸杞子是其成熟果实。性平，味甘。滋肾、润肺、补肝、明目、补血等。用于治疗肝肾阴亏，腰膝酸软，头晕目眩，虚劳咳嗽，消渴，遗精等。 地黄.有生地黄和熟地黄之分；生地黄又有鲜地黄和干地黄之分。现时生地黄即指干地黄而言。垓处方中书写地黄表述不清，给调配造成困难。v药师职责：药师应和处方医师沟通，建议医师在药品名称前加“角注”，准确表达用药意图，并标示要求调配时应付品和规格要求。v处方案例2.门诊号：0109090108022013-09-27刘XX男63岁干部临床诊断：肠覃（tan）R：独身活血片0.4X5盒sig.1.2gtid处方医师：xxx审方:1.临床诊断错误.该患者为一男性老年患者，诊断为妇人专有疾病实为不应该。2.临床诊断与用药不符v用药分析：1.临床诊断“肠覃”。肠覃病名，多因气滞痰浊停聚女性卵巢所致。是一种妇人下腹部长有肿物，而月经又能按时来潮的病证，类似卵巢囊肿，多因气阻血瘀，癖结所致。以子宫旁少腹内圆滑柔韧的肿块一般不影响月经为主要表现的妇科疾病。v灵枢·水胀》篇：“肠覃，寒气客于肠外，与卫气相博，气不得营，因 有所系，癖而内著，恶气乃起，瘜肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其侯也。”治宜功坚散寒，行气活血。用桂枝茯苓丸或香棱丸等治疗v香棱丸（《济生方》：丁香、木香、三棱、莪术、青皮、川栋子、小茴香、枳壳2.独身活血片，属现代部颁标准，主含成分：三七、香附、当归、延胡索、鸡血藤、大黄、甘草等。具有活血消肿，理气止痛作用，用于跌打损伤，瘀血肿胀及气滞血瘀所致的痛经。《用药须知》指出：①非外伤所致瘀血肿胀和瘀血气滞所致病人不宜使用。3.该患者为一男性老年患者，诊断为妇人专有疾病实为不应该。4.该处方临床诊断与用药不符：为不合理使用中成药。5.临床药师及时与临床医生沟通......v处方案例3.43372#2012-06-05袁xx女71岁临床诊断：肺气肿（肺肾不足）R：法夏15g陈皮12g地龙10g党参20g茯苓15g生地20g白术20g款冬花20g川贝母6g(冲服)牡蛎30g僵蚕10g瓜蒌皮20g炙黄芪30g枝子10g甘草6g3剂（6日服完，一日3次，水煎服）医师：xxx审方与处方用药分析：1.临床诊断不科学v①中医无肺气肿之说;中、西倒置。 v②肺气肿应属中医肺胀范畴，正确临床诊断应为：肺胀-肺肾不足。v③中医处方应写出中医临床诊断为宜。2.处方药名书写不规范，国家中管局和药监局已明文规定.如：生地有鲜生地和干地黄之分，正确书写应为：生地黄。法夏应书写为法半夏。梔不不是枝子，处方中应使用梔不为宜3.一日3次，水煎服：一日3次，服多少？是温服还是凉服。v药师意见,临床医师仅作参考。v处方案例4..43298#2013-06-04唐xx男87岁临床诊断：心火偏亢R：丹参30g法半夏18g生地黄30g首乌藤30g黄芩15g黄连15g黄柏15g栀子20g知母30g酸枣仁20g柏子仁20g五味子10g炙远志15g白芍30g麦冬15g菖蒲15g胆南星12g龟板25g鳖甲30g2剂，一日3次，水煎服医师：xxxv方用药分析：1.临床诊断“心火偏亢”，治则应以泻心火，滋补心阴为主。对于87岁高龄，往往为“心气虚”或“心阴不足”，所致之虚证之“心火偏亢”，所用药物不宜大量使用苦寒药物以伤心火正气，以致伤及心神。汤剂中同时使用了黄芩、黄连、黄柏、栀子等四大苦寒燥湿，泻火药物，且剂量偏大。 2.本方已使用了大量滋补肾水以治心火药物，就无须再使用大量苦寒药物以致治患，且增加经济负担。3、心为肝之子，肝为心之母。心火偏亢，与肝火亢盛有关。汤方中大剂量使用知母、山药等以治肝火绕心。是正确的，其治则很有哲理。亦提示，不宜使用大量大寒药物。4、其他。如处方案例1和2.5、药师意见仅供临床医师参考。v处方案例5:138379#2012-06-04张XX男71岁临床诊断：肝功能异常R:佛手参30g白术20g山药30g藿香15g佩兰15g炙厚朴15g木香18g枳壳15g陈皮15g法夏18g茯苓30g砂仁20g白寇20g草寇15g鳖甲30g甘松6g太子参15g一日一剂，一日服3次，水煎服。14剂，病情需要，出院带药。医师：xxxv处方用药分析：1.临床诊断不确切。中医无此临床诊断，西医亦无此诊断。2.“肝功能异常”只是一种临床表现，不是一种病。哪些指标异常，表示什么意义？是针对肝脏或其他哪种疾病！3.建议写出疾病名称或证型辨证亦可。4.药师意见仅供临床医师参考。 下面是经典古文名句赏析！！不需要的朋友，可以下载后编辑删除！！谢谢经典古文名篇（一）；1.陋室铭刘禹锡（唐）字梦得《刘梦得文集》；山不在高，有仙则名；2．马说韩愈（唐）字退之《昌黎先生集》；世有伯乐，然后有千里马；马之千里者，一食(shí)或尽粟一石（dàn）；策之不以其道，食(sì)之不能尽其材（才），鸣之；3．师说韩愈（唐）；古之学者必有师；嗟乎！师道之不传也久矣！欲人之无惑也难矣！古之圣；圣人无常师；李氏子蟠，年十七经典古文名篇（一） 1.陋室铭刘禹锡（唐）字梦得《刘梦得文集》山不在高，有仙则名。水不在深，有龙则灵。斯是陋室，惟吾德馨。苔痕上阶绿，草色入帘青。谈笑有鸿儒，往来无白丁。可以调素琴，阅金经。无丝竹之乱耳，无案牍之劳形。南阳诸葛庐，西蜀子云亭。孔子云：何陋之有？2．马说韩愈（唐）字退之《昌黎先生集》世有伯乐，然后有千里马。千里马常有，而伯乐不常有。故虽有名马，只辱于奴隶人之手，骈死于槽枥之间，不以千里称也。马之千里者，一食(shí)或尽粟一石（dàn）。食(sì)马者不知千里而食(sì)也。是马也，虽有千里之能，食(shí)不饱，力不足，才美不外见（现），且欲与常马等不可得，安求其能千里也？策之不以其道，食(sì)之不能尽其材（才），鸣之而不能通其意，执策而临之，曰：“天下无马！”呜呼！其真无马邪(ye)？其真不知马也。3．师说韩愈（唐）古之学者必有师。师者，所以传道受（授）业解惑也。人非生而知之者，孰能无惑？惑而不从师，其为惑也，终不解矣。生乎吾前，其闻道也固先乎吾，吾从而师之；生乎吾后，其闻道也亦先乎吾，吾从而师之。吾师道也，夫庸知其年之先后生于吾乎？是故无贵无贱，无长无少，道之所存，师之所存也。 嗟乎！师道之不传也久矣！欲人之无惑也难矣！古之圣人，其出人也远矣，犹且从师而问焉；今之众人，其下圣人也亦远矣，而耻学于师。是故圣益圣，愚益愚。圣人之所以为圣，愚人之所以为愚，其皆出于此乎？爱其子，择师而教之；于其身也，则耻师焉，惑矣。彼童子之师，授之书而习其句读（d?u）者，非吾所谓传其道解其惑者也。句读之不知，惑之不解，或师焉，或不(fǒu)焉，小学而大遗，吾未见其明也。巫医乐师百工之人，不耻相师。士大夫之族，曰师曰弟子云者，则群聚而笑之。问之，则曰：“彼与彼年相若也，道相似也，位卑则足羞，官盛则近谀。”呜呼！师道之不复，可知矣。巫医乐师百工之人，君子不齿，今其智乃反不能及，其可怪也欤！圣人无常师。孔子师郯(tán)子、苌(cháng)弘、师襄、老聃(dàn)。郯子之徒，其贤不及孔子。孔子曰：三人行，则必有我师。是故弟子不必不如师，师不必贤于弟子，闻道有先后，术业有专攻，如是而已。李氏子蟠，年十七，好古文，六艺经传皆通习之，不拘于时，学于余。余嘉其能行古道，作《师说》以贻之。4.爱莲说周敦颐（北宋）字茂叔《周元公集》水陆草木之花，可爱者甚藩(fán)。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人甚爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！5.得道多助，失道寡助《孟子?公孙丑》（战国）名轲字子舆天时不如地利，地利不如人和。三里之城，七里之郭，环而攻之而不胜。夫还而攻之，必有得天时者矣，然而不胜者，是天时不如地利也。城非不高也，池非不深也，兵革非不坚利也，米粟非不多也，委而去之，是地利不如人和也。故曰，域民不以封疆之界，固国不以山溪之险，威天下不以兵革之利。得道者多助，失道者寡助。寡助之至，亲戚畔（叛）之。多助之至，天下顺之。以天下之所顺，攻亲戚之所畔，故君子有不战，战必胜矣。 6．生于忧患，死于安乐《孟子?告子》舜发于畎亩之中，傅说(yua)举于版筑之间，胶鬲举于鱼盐之中，管夷吾举于士，孙叔敖举于海，百里奚举于市。故天将降大任于是人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为，所以动心忍性，曾（增）益其所不能。人恒过，然后能改；困于心，衡于虑，而后作；征于色，发于声，而后喻。入则无法家拂(bì)士，出则无敌国外患者，国恒亡。然后知生于忧患，而死于安乐也。7．鱼我所欲也《孟子》鱼，我所欲也，熊掌，亦我所欲也，二者不可得兼，舍鱼而取熊掌者也。生，亦我所欲也，义，亦我所欲也，二者不可得兼，舍生而取义者也。生亦我所欲，所欲有甚于生者，故不为苟得也。死亦我所恶，所恶有甚于死者，故患有所不避也。如使人之所欲莫甚于生，则凡可以得生者何不用也？使人之所恶莫甚于死者，则凡可以避患者何不为也？由是则生而有不用也；由是则可以避患而有不为也。是故所欲有甚于生者，所恶有甚于死者。非独贤者有是心也，人皆有之，贤者能勿丧耳。一箪食，一豆羹，得之则生，弗得则死。呼尔而与之，行道之人弗受；蹴尔而与之，乞人不屑也。万钟则不辨礼义而受之，万钟于我何加焉！为宫室之美，妻妾之奉，所识穷乏者得我欤？向为身死而不受，今为宫室之美为之；向为身死而不受，今为妻妾之奉为之；向为身死而不受，今为所识穷乏者得我而为之：是亦不可以已乎？此之谓失其本心。8．劝学《荀子》（战国）名况君子曰：学不可以已。青，取之于蓝，而青于蓝；冰，水为之，而寒于水。木直中(zh?ng)绳，以为轮，其曲中规。虽有(又)槁(gào)暴(pù)，不复挺者，使之然也。故木受绳则直，金就砺则利，君子博学而日参(cān)省乎己，则知明而行无过矣。吾尝终日而思矣，不如须臾之所学也；吾尝跂（qí）而望矣，不如登高之博见也。登高而招，臂非加长也，而见者远；顺风而呼，声非加疾也，而闻者彰。假舆马者，非利足也，而致千里；假舟楫者，非能水也，而绝江河。君子生(性)非异也，善假于物也。 积土成山，风雨兴焉；积水成渊，蛟龙生焉；积善成德，而神明自得，圣心备焉。故不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海。骐骥一跃，不能十步；驽马十驾，功在不舍。锲而舍之，朽木不折；锲而不舍，金石可镂。蚓无爪牙之利，筋骨之强，上食埃土，不饮黄泉，用心一也。蟹六跪而二螯，非蛇鳝之穴无可寄托者，用心躁也。9．问说刘开（清）字明东、方来号孟涂君子学必好问。问与学，相辅而行者也，非学无以致疑，非问无以广识。好学而不勤问，非真能好学者也。理明矣，而或不达于事，识其大矣，而或不知其细，舍问，其奚决焉？贤于己者，问焉以破其疑，所谓就有道而正也。不如己者，问焉以求一得，所谓以能问于不能，以多问于寡也。等于己者，问焉以资切磋，所谓交相问难(nàn)，审问而明辨之也。《书》不云乎？“好问则裕。”孟子论“求放心”，而并称曰“学问之道”，学即继以问也。子思言“尊德性”，而归于“道问学”，问且先于学也。古之人虚中乐善，不择事而问焉，不择人而问焉，取其有益于身而已。是故狂夫之言，圣人择之，刍荛(ráo)之微，先民询之，舜以天子而询于匹夫，以大知而察及迩言，非苟为谦，诚取善之弘也。三代而下，有学而无问，朋友之交，至于劝善规过足矣，其以义理相咨访，孜孜焉唯进修是急，未之多见也，况流俗乎？是己而非人，俗之同病。学有未达，强(qiǎng)以为知，理有未安，妄以臆度(duo)，如是，则终身几无可问之事。贤于己者，忌之而不愿问焉，不如己者，轻之而不屑问焉，等于己者，狎之而不甘问焉，如是，则天下几无可问之人。人不足服矣，事无可疑矣，此唯师心自用耳。夫自用，其小者也；自知其陋而谨护其失，宁使学终不进，不欲虚以下人，此为害于心术者大，而蹈之者常十之。不然，则所问非所学焉：询天下之异文鄙事以快言论；甚且心之所已明者，问之人以试其能，事之至难解者，问之人以穷其短。而非是者，虽有切于身心性命之事，可以收取善之益，求一屈己焉而不可得也。嗟乎！学之所以不能几(jī)于古者，非此之由乎？且夫不好问者，由心不能虚也；心之不虚，由好学之不诚也。亦非不潜心专力之敌，其学非古人之学，其好亦非古人之好也，不能问宜也。 智者千虑，必有一失。圣人所不知，未必不为愚人之所知也；愚人之所能，未必非圣人之不能也。理无专在，而学无止境也，然则问可少耶？《周礼》，外朝以询万民，国之政事尚问及庶人，是故贵可以问贱，贤可以问不肖，而老可以问幼，唯道之所成而已矣。孔文子不耻下问，夫子贤之。古人以问为美德，而并不见其有可耻也，后之君子反争以问为耻，然则古人所深耻者，后世且行之而不以为耻者多矣，悲夫！10.前赤壁赋苏轼（北宋）字子瞻号东坡居士壬戌之秋，七月既望，苏子与客泛舟游于赤壁之下。清风徐来，水波不兴。举酒属客，诵明月之诗，歌窈窕之章。少焉，月出于东山之上，徘徊于斗牛之间。白露横江，水光接天。纵一苇之所如，凌万顷之茫然。浩浩乎如冯虚御风，而不知其所止；飘飘乎如遗世独立，羽化而登仙。于是饮酒乐甚，扣舷而歌之。歌曰：“桂棹兮兰桨，击空明兮溯流光；渺渺兮予怀，望美人兮天一方。”客有吹洞箫者，倚歌而和之。其声呜呜然，如怨，如慕，如泣，如诉，余音袅袅，不绝如缕。舞幽壑之潜蛟，泣孤舟之嫠妇。苏子愀然，正襟危坐而问客曰：“何为其然也？”客曰：“‘月明星稀，乌鹊南飞’，此非曹孟德之诗乎？西望夏口，东望武昌，山川相缪，郁乎苍苍，此非曹孟德之困于周郎者乎？方其破荆州，下江陵，顺流而东也，舳舻千里，旌旗蔽空，酾酒临江，横槊赋诗，固一世之雄也，而今安在哉？况吾与子渔樵于江渚之上，侣鱼虾而友麋鹿，驾一叶之扁舟，举匏樽以相属。寄蜉蝣于天地，渺沧海之一粟。哀吾生之须臾，羡长江之无穷。挟飞仙以遨游，抱明月而长终。知不可乎骤得，托遗响于悲风。”苏子曰：“客亦知夫水与月乎？逝者如斯，而未尝往也；盈虚者如彼，而卒莫消长也。盖将自其变者而观之，则天地曾不能以一瞬；自其不变者而观之，则物与我皆无尽也，而又何羡乎？且夫天地之间，物各有主。苟非吾之所有，虽一毫而莫取。唯江上之清风，与山间之明月，耳得之而为声，目遇之而成色，取之无禁，用之不竭，是造物者之无尽藏也，而吾与子之所共适。”客喜而笑，洗盏更酌。肴核既尽，杯盘狼藉。相与枕藉乎舟中，不知东方之既白。11．后赤壁赋苏轼 是岁十月之望，步自雪堂，将归于临皋。二客从予，过黄泥之坂。霜露既降，木叶尽脱。人影在地，仰见明月。顾而乐之，行歌相答。已而叹曰：“有客无酒，有酒无肴，月白风清，如此良夜何？”客曰：“今者薄暮，举网得鱼，巨口细鳞，状如松江之鲈。顾安所得酒乎？”归而谋诸妇。妇曰：“我有斗酒，藏之久矣，以待子不时之需。”于是携酒与鱼，复游于赤壁之下。江流有声，断岸千尺，山高月小，水落石出。曾日月之几何，而江山不可复识矣！予乃摄衣而上，履巉岩，披蒙茸，踞虎豹，登虬龙，攀栖鹘之危巢，俯冯夷之幽宫，盖二客不能从焉。划然长啸，草木震动，山鸣谷应，风起云涌。予亦悄然而悲，肃然而恐，凛乎其不可留也。反而登舟，放乎中流，听其所止而休焉。时夜将半，四顾寂寥。适有孤鹤，横江东来，翅如车轮，玄裳缟衣，戛然长鸣，掠予舟而西也。须臾客去，予亦就睡。梦一道士，羽衣蹁跹，过临皋之下，揖予而言曰：“赤壁之游乐乎？”问其姓名，俯而不答。“呜呼噫嘻！我知之矣。畴昔之夜，飞鸣而过我者，非子也耶？”道士顾笑，予亦惊寤。开户视之，不见其处。12．卖炭翁白居易（唐）字乐天号香山居士《白氏长庆集》卖炭翁，伐薪烧炭南山中。满面尘灰烟火色，两鬓苍苍十指黑。卖炭得钱何所营？身上衣裳口中食。可怜身上衣正单，心忧炭贱愿天寒。夜来城外一尺雪，晓驾炭车碾冰辙。牛困人饥日以高，市南门外泥中歇。翩翩两骑(jì)来是谁？黄衣使者白衫儿。手把文书口称敕，回车叱牛牵向北。一车炭，千余斤，宫使驱将(jiāng)惜不得。半匹红绡一丈绫，系(jì)向牛头充炭直（值）。13．木兰诗《乐府诗集》北朝民歌唧唧复唧唧，木兰当户织。不闻机杼声，惟闻女叹息。问女何所思，问女何所忆。女亦无所思，女亦无所忆。昨夜见军帖(tiě)，可汗大点兵，军书十二卷，卷卷有爷名。阿爷无大儿，木兰无长兄，愿为市鞍马，从此替爷征。东市买骏马，西市买鞍鞯(jiān)，南市买辔头，北市买长鞭。旦辞爷娘去，暮宿黄河边，不闻爷娘唤女声，但闻黄河流水鸣溅溅(jiàn)。旦辞黄河去，暮至黑山头，不闻爷娘唤女声，但闻燕山胡骑鸣啾啾。 万里赴戎机，关山度若飞。朔气传金柝，寒光照铁衣。将军百战死，壮士十年归。归来见天子，天子坐明堂。策勋十二转，赏赐百千强。可汗问所欲，木兰不用尚书郎；愿驰千里足，送儿还故乡。爷娘闻女来，出郭相扶将(jiāng)；阿姊闻妹来，当户理红妆；小弟闻姊来，磨刀霍霍向猪羊。开我东阁门，坐我西阁床，脱我战时袍，着我旧时裳，当窗理云鬓，对镜帖(贴)花黄。出门看火（伙）伴，火伴皆惊忙：同行十二年，不知木兰是女郎。雄兔脚扑朔，雌兔眼迷离；双兔傍(bàng)地走，安能辨我是雄雌？14.石钟山记苏轼《水经》云：“彭蠡之口有石钟山焉。”骊元以为下临深潭，微风鼓浪，水石相搏，声如洪钟。是说也，人常疑之。今以钟磬置水中，虽大风浪不能鸣也，而况石乎！至唐李渤始访其遗踪，得双石于潭上，扣而聆之，南声函胡，北音清越，枹（fú）止响腾，余韵徐歇。自以为得之矣。然是说也，余尤疑之。石之铿然有声者，所在皆是也，而此独以钟名，何哉？元丰七年六月丁丑，余自齐安舟行适临汝，而长子迈将赴饶之德兴尉，送之至湖口，因得观所谓钟者。侍僧使小童扶斧，于乱石间择其一二扣之，硿硿（kōng）焉，余固笑而不信也。至莫(暮)夜月明，独与迈乘小舟，至绝壁下。大石侧立千尺，如猛兽奇鬼，森然欲搏人；而山上栖鹘（hú），闻人声亦惊起，磔磔(zh?)云霄间；又有若老人咳且笑于山谷中者，或曰此鹳(guàn)鹤也。余方心动欲还，而大声发于水上，噌(zēng)吰（h?ng）如钟鼓不绝。舟人大恐。徐而察之，则山下皆石穴罅，不知其浅深，微波入焉，涵淡澎湃而此为此也。舟回至两山间，将入港口，有大石当中流，可坐百人，空中而多窍，与风水相吞吐，有窾(kuǎn)坎镗(tāng)鞳(tà)之声，与向之噌吰相应，如乐作焉。因笑谓迈曰：“汝识之乎？噌吰者，周景王之无射也，窾坎镗鞳者，魏庄子之歌钟也。古之人不余欺也！”事不目见耳闻，而臆断其有无，可乎？骊元之所见闻，殆于余同，而言之不详；士大夫终不肯以小舟夜泊绝壁之下，故莫能知！而渔工水师虽知而不能言。此世所以不传也。而陋者乃以斧斤考击而求之，自以为得其实。余是以记之，盖叹骊元之简，而笑李渤之陋也。 15．五人墓碑记张溥（明）字天如《七录斋集》五人者，盖当蓼(liǎo)洲周公之被逮(dài)，激于义而死焉者也。至于今，郡之贤士大夫请于当道，即除魏阉废祠之址以葬之；且立石于其墓之门，以旌(jīng)其所为。呜呼，亦盛矣哉！夫五人之死，去今之墓而葬焉，其为时止十有一月耳。夫十有一月之中，凡富贵之子，慷慨得志之徒，其疾病而死，死而湮没不足道者，亦已众矣；况草野之无闻者欤？独五人之皦皦(jiǎo)，何也？