南京市溧水区城乡居民大病保险政策解答

《南京市溧水区城乡居民大病保险政策解答》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、2016-2018年南京市溧水区城乡居民大病保险主要政策解答城乡居民大病保险（以下简称大病保险），是党和政府为改善民生而推行的一项补充医疗保险制度。根据国家、省和市开展大病保险工作的文件精神，结合我区实际，在上一轮试点取得成功的基础上，制定了《2016-2018年南京市溧水区城乡居民大病保险实施方案》，启动了我区新一轮城乡居民大病工作。现将群众关心的主要政策解答如下：一．大病保险对象是哪些人？怎么参加？我区大病保险对象是新农合（城镇居民医保）的参合（保）人。只要您参加了当年度的新农合（城镇居民医保），

2、就自动成为大病保险对象，不需要个人另外交钱参加。在我区城镇居民医保和新农合政策是一样的，一样的筹资标准，一样的报销政策，一个管理部门，享受的大病保险政策也是一样的。二．大病保险保费是多少？钱由谁出？参加大病保险不要个人出钱，但并不是说大病保险是免费的。2016-2018年度大病保险筹资标准为当年度新农合筹资总额的5.5%，2016年度经计算为1181万元，也是一笔很大的钱。大病保险保费的资金来源，区财政承担5元/年/人，其余部分在新农合资金中统筹解决。也就是说，参保对象没有额外多交钱，但受益水平相对提

3、高了。符合条件的对象，除享受城乡居民基本医疗保障外，还能享受相应的大病保险待遇。三．大病保险保障范围有哪些？是不是看病所有医药费用都在内？大病保险的保障范围与新农合（城镇居民医保）相衔接。新农合（城镇居民医保）按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参合（保）人患大病发生高额医疗费用（住院和大额门诊）情况下，对新农合（城镇居民医保）政策补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，以个人年度累计负担的合规医疗费用超过我区统计部门公布的上一年度城乡居民年人均可支配收入作为判定标准。

4、合规医疗费用，指实际发生的、符合我区新农合（城镇居民医保）准入条件的总医疗费用（住院和大额门诊），我区城乡居民大病保险明确规定由个人承担的部分不纳入。在这里须要特别注意：保障范围不包括普通门诊医药费用和经审核未予准入的医药费用。四．大病保险保障水平有多高？能帮我们算算帐吗？参合（保）对象个人年度累计负担的合规医疗费用超过我区统计部门公布的上一年度城乡居民年人均纯收入为判定标准（2014年农民人均纯收入为1.75万元，城镇居民人均纯收入为3.7万元，2016一2018年大病保险准入起付线标准定为2万元）

5、，然后分段按比例给予报销，年度封顶线为15万元。个人累计医药5费用统计口径为每年1月1日至12月31日。2016-2018年度城乡居民大病保险分段报销比例如下：分段报销比例起付线—3万元51.5%3—5万元53.5%5—10万元55%10—15万元61%15—20万元66%20万元以上71%现在来帮大家算算帐：比如有一位参保对象全年新农合累计住院医药费用为20万元，经审核，新农合共报销了10万元，他能享受到大病保险政策吗？如果能，这帐怎么算？◆经计算，他能够享受到大病保险政策。◆20万元总医药费用减1

6、0万元报销金额后还有10万元，个人承担30%（3万元），另70%（7万元）纳入大病保险范围，扣除2万元起付线后还有5万元，按大病保险兑付比例享受待遇。计算如下：分段报销金额（元）起付线—3万元10000元*51.5%=5150元3—5万元20000元*53.5%=10700元5—10万元20000*55%=11000元合计26850元起付线只扣一次，符合条件大病保险医药费用不断累计，花费越多，享受到的大病保险待遇越高。这位参保对象除新农合报销外，还能享受到26850元大病保险补充报销。所有计算由计算机

7、系统控制，确保万无一失。五．大病保险为什么要商业保险机构承办？公众可能有一个疑惑，大病保险为什么要商业保险机构承办？政府自己办不好吗？毕竟商业保险机构是公司性质，公司运行是要成本的，花钱购买这种服务有必要吗？首先，确定商业保险机构承办大病保险业务是国家层面的要求。在国家、省和市相关文件中都有明确的表述：政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。再者，商业保险机构第三方介入

8、，有利于加强对新农合报销工作的监管。因为受信息化建设瓶颈制约，目前新农合区外医药费用报销还不能实现联网操作、即时结报。这就可能存在有人利用假发票来报销、骗取新农合资金。虽然目前采取了入户随访、报销公示等一系列措施，但监管制度设计仍有暇疵。只有引入真正的第三方监管，才能彻底消除隐患。商业保险机构承办大病保险，因为和它自身的利益息息相关，加强稽查就有了内在动力，有助于严防假发票和控制医药费用不合理增长等。最后，商业保险机构承办5大病保险是有准入条件的，是要通