医疗机构申请注销登记注册书 - 南昌市卫生和计划生

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1、医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称(章)登记号（医疗机构代码）法定代表人(章)(主要负责人)申请日期年月日批准文号字()第号中华人民共和国卫生和计划生育委员会制7表1主要事项登记名称地址所有制形式登记号(医疗机构代码)开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字：年月日上级主管部门签署意见年月日（章）7表2提交文件、证件及送交公章提交文件证件办理注销登记1、医疗机构申请注销登记注册书□2、医疗机构申请注销登记申请书□3、医疗机构执业许可证正本原件□4、医疗机构执业许可证副本原件□5、医疗机构诊疗科目核定表原件□6、医疗机构公章□医疗机构送交许可证副本公章情况

2、登记号:印模：送件人签字：收件人签字：年月日备注7表3登记机关服务提供过程记录服务项目服务对象受理意见签名：日期：承办意见上一环节[]是[]否符合规范要求[]上述不符合规范要求的情况已改正签名：日期：签名：:日期：审核意见医政科长上一环节[]是[]否符合规范要求[]上述不符合规范要求的情况已改正签名：日期：签名：:日期：分管副主任上一环节[]是[]否符合规范要求[]上述不符合规范要求的情况已改正签名：日期：签名：:日期：主任批准上一环节[]是[]否符合规范要求[]上述不符合规范要求的情况已改正签名：日期：签名：:日期：7表4归档和公告情况文件、证书、资料归档情况档案管理人员签字：年月日

3、注销医疗机构公告刊登情况公章销毁情况销毁执行人：、销毁日期：年月日备注7申请材料补正通知书GDL-QW7.5.1-WS/QR-002：经审核，你单位提交的医疗机构注销登记注册的申请尚缺以下材料（以“×”表示），请于5个工作日内及时补齐后报我局。根据《医疗机构管理条例实施细则》第十九条规定，受理时间自申请人提供规定的全部材料之日算起。需补充材料目录如下：□1、医疗机构申请注销登记注册书□2、医疗机构申请注销登记申请书□3、医疗机构执业许可证正本原件□4、医疗机构执业许可证副本原件□5、医疗机构诊疗科目核定表原件□6、医疗机构公章签章：年月日签收人：时间：本通知一式两份，一份卫计委保存，一

4、份交申请者。7医疗机构申请注销登记注册受理通知申请医疗机构名称：受理编号：收受的资料：□1、医疗机构申请注销登记注册书□2、医疗机构申请注销登记申请书□3、医疗机构执业许可证正本原件□4、医疗机构执业许可证副本原件□5、医疗机构诊疗科目核定表原件□6、医疗机构公章受理经办人意见：签名：日期：受理卫生计生行政部门（专用章）注明：收受的资料在□打“√”，表示受理部门已收受的资料。7