北方工业大学2017年报考攻读博士学位研究生登记表

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1、北方工业大学2017年报考攻读博士学位研究生登记表姓名姓名拼音近期一寸免冠照片证件类型证件号码18位民族出生日期性别婚否政治面貌出生地省、市、县现役军人相应选项打“√”（）军队在职干部，（）军校学员，（）非军人籍贯地省、市、县户口所在地省、市、县考生档案所在地省、市、县考生档案所在单位省、市、县考生档案所在单位邮政编码考生档案所在单位地址省、市、县、乡、街道考生来源相应选项打“√”（）应届硕士毕业生，（）在学硕士(指提前攻博和硕博连读考生），（）应届本科毕业生(指本科直博考生)，（）未就业人员，（）科学研究人员，（）其他专业技术人员，（）高等教育教师

2、,（）其他教学人员，（）行政办公人员，（）商业、服务业人员,（）其他在职人员现学习或工作单位性质相应选项打“√”（）行政单位，（）科研设计单位，（）高等学校，（）其它教学单位，（）医疗卫生单位，（）其它事业单位，（）国有企业，（）三资企业，（）民营企业，（）其它企业，（）部队，（）其它现学习或工作单位30字以内学习或工作经历110字以内，TAB间隔用'

3、'表示；换行用'#'表示。何时何地何原因受过何种奖励或处分110字以内，TAB间隔用'

4、'表示；换行用'#'表示。家庭主要成员110字以内，TAB间隔用'

5、'表示；换行用'#'表示。发表的主要学术论文

6、和著作110字以内，TAB间隔用'

7、'表示；换行用'#'表示。获学士学位单位代码获学士学位单位名称获学士学位专业代码获学士学位专业名称获学士学位年月学士学位证书编号本科毕业单位代码本科毕业单位名称本科毕业专业代码本科毕业专业名称本科毕业年月本科毕业证书编号取得本科学历的学习形式相应选项打“√”（）普通全日制（其中包含应届本科毕业生），（）成人教育（成人脱产、业余、夜大学、函授、电视教育，含成人应届本科毕业生），（）自学考试（毕业证书中应填有“××省（市、自治区）高等教育自学考试委员会名称和印章、主考学校或就读学校名称和印章”），（）网络教育，（）获境

8、外学历或学位证书者，（）其他获硕士学位的单位代码获硕士学位的单位名称获硕士学位专业代码获硕士学位专业名称获硕士学位年月硕士学位证书编号获硕士学位方式相应选项打“√”（）学历教育，（）非学历教育（申请学位）硕士毕业单位代码硕士毕业单位名称硕士毕业专业代码硕士毕业专业名称硕士毕业年月硕士毕业证书编号最后学位最后学历相应选项打“√”（）博士研究生，（）硕士研究生(包括应届硕士、提前攻博生)，（）大学本科生(包括硕博连读、本科直博生)，（）本科以下在校注册学号应届硕士、硕博连读、提前攻博、本科直博生按在校注册学号填写，其他人员不填报考单位代码10009报考单

9、位名称北方工业大学报考学院代码003报考学院名称电气与控制工程学院报考学科代码081100报考学科名称控制科学与工程报考研究方向码报考研究方向名称报考博导编号报考博导姓名报考博导属性相应选项打“√”（）本单位导师，（）兼职导师考试方式公开招考报考类别相应选项打“√”（）非定向，（）定向定向委培单位所在地省、市、县定向单位30字以内外国语码外国语名业务课一码业务课二码业务课二名称业务课一名称考生通信地址指省（区、市）/地市区/县市旗/乡镇/街村详细地址（为考生接收准考证、录取通知书地址，考生必须填写）考生通信地址邮政编码固定电话区号+固定电话号码，两个

10、电话号码间用“，”分开移动电话只能填写半角数字考生电子信箱备用信息备用信息1备用信息2备用信息3（签字前，请认真核查上述内容）我保证所提交的以上信息真实准确，并愿意承担上述信息虚假所带来的一切责任和后果。考生签名：2017年月日定向培养考生所在单位人事部门同意报考意见所在单位人事部门公章年月日