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时间:2019-03-04
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1、腰痛病(腰椎间盘突出症)诊疗方案一、概述:腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。腰椎间盘发生退行性变,或外力作用引起腰椎椎间盘内、外压力平衡失调,均可使纤维环破裂,导致腰椎间盘的髓核突出而引发本病。腰椎间盘突出症属中医学中“腰痛”或“腰腿痛”,“痹症”范畴。二、诊断(一)诊断依据1、病史:一是外伤,二是劳损,三是肾气不足,四为风、寒、湿、热之邪流注经络,致使经络困阻发病。2、症状(1)腰痛:腰痛是椎椎间盘突出症状最先出现的症状,而且是多见的症状,发生率约91%,疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼
2、痛加重,休息或卧床后疼痛减轻。(2)坐骨神经痛:腰推问盘突出症绝大多数病人发生在L4/L5、L5/S1间隙,故容易引起坐骨神经痛,发生率达97%。疼痛多是放射性痛,由臀部、大腿后侧,小腿外侧到跟部或足背部。(3)腹股沟区或大腿内侧痛:高位的腰椎间盘突出症。突出的椎间盘可压近L1、L2和L3神经根,出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。(4)马尾神经综合征:向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织,可压迫马尾神经,出现大小便障碍,鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和排便不能自控。(5)尾骨疼痛:
3、腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出的椎间盘组织移人骶管,刺激腰骶神经丛。(6)肢体麻木感:有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感,此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。3.、体征(1)腰椎侧凸:它是一种姿势性代偿性畸形,有辅助诊断价值。(2)腰部活动受限:腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现:(3)腰部压痛及骶骨棘肌痉挛:约89%腰椎间盘突出的病人,在病变间隙的棘突间有压痛。约1/3的病人有腰部骶棘肌痉挛。(4)间歇性跋行:当患者走路时,随着行走距离增多,
4、腰背痛加重,不得不停步。(5)神经系统征象:80%病人出现感觉异常,70%病人出现肌力下降。(6)直腿抬高试验阳性:令病人抬高下肢,抬高到60°以内可出现坐骨神经痛,阳性率约90%。在直腿抬高试验阳性时,缓慢放低患肢高度,待放射痛消失后,再将踝关节被动背屈,如再度出现放射痛,则称为加强试验阳性,此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。(7)仰卧挺腹试验:病人仰卧,作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床面,出现患肢坐骨神经痛者为阳性。(8)股神经牵拉试验:病人取俯卧位,患肢膝关节完全伸直。检查者上提伸直的下肢使
5、髋关节处于过伸位,当过伸到一定程度时,出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。(9)压颈试验:病人取坐位或半坐位,两下肢伸直,此时坐骨神经已处于一定的紧张状态,然后向前屈颈,引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。3、辅助检查(1)X线:侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突,患椎间隙前后等宽,后宽前窄或前后径均变窄,椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯,弯度最大点常与突出间隙相一致。(2)CT:直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影,或为软组织肿块影;硬膜囊受压变形或移位,继发征象如黄韧带肥厚,椎体后
6、缘骨质增生,小关节增生,侧隐窝狭窄,椎板增厚,中央椎管狭窄等。(3)MRI:对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘,可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。(4)腰椎间盘髓核造影把碘剂直接注入椎间盘内,根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。(二)证候分类1、风湿痹阻:腰腿痹痛重着,转侧不利,反复发作,阴雨天加重,痛处游走不定,恶风,得温则减,舌质淡红或黯淡,苔薄白或白腻,脉沉紧,弦缓。2、寒湿痹阻:腰腿部冷痛重着,转侧不
7、利,痛有定处,虽静卧亦不减或反而加重,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减,小便利,大便塘,舌质胖淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧。3、湿热痹阻:腰腿痛,痛处伴有热感,或见肢节红肿,口渴不欲饮,烦闷不安,小便短赤,或大便里急后重,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。4、气滞血瘀:近期腰部有外伤史,腰腿痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部板硬,俯仰活动艰难,痛处拒按,舌质暗紫,或有疲斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩。5、肾阳虚衰:腰腿痛缠绵日久,反复发作,腰腿发凉,喜暖怕冷,喜按喜揉,遇劳加重,少气懒言,面色眺白,自汗,口淡不渴,毛
8、发脱落或早白,齿松或脱落,小便频数,男子阳疾,女子月经后衍量少,舌质淡胖嫩,苔白滑,脉沉弦无力。6、肝肾阴虚:腰腿酸痛绵绵,乏力,不耐劳,劳则加重,卧则减轻,形体瘦削,面色潮红,心烦失眠,口干,手足心热,面色潮红,小便黄赤,舌红少津,脉弦细数。三、治疗方案(一)、中医辨证治疗1、风湿痹阻:治法:祛风除湿,益痹止痛。代表方剂:独活寄生汤加减;组成:独活15桑寄生30杜仲牛膝15党参24当归12熟地黄24白芍15川芎9桂枝15茯苓20细辛3防风10秦艽15蜈
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