药物配伍相互作用与安全用药讲义

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1、培训讲义评价药品的标准安全、有效、经济、适当审核和调剂处方审核的内容包括对处方用药适宜性进行审核，即处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的审核；剂型与给药途径的审核；处方中是否有重复给药现象，是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。四查十对的内容查处方，对科别、姓名、年龄查药品，对药名、剂型、规格、数量查配伍禁忌，对药品性状、用法用量查用药合理性，对临床诊断。对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列18个问题：1.所处方药物名称（包括国际非

2、专有名称、商品名和别名等）是否正确2.处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互作用3.了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）4.了解药物的安全性（如治疗窗的大小、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测）5.确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等）6.了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应，出现不良反应后应如何处理7.了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响8.病人是否为老人或儿童（如是，应考虑换药或是否需调整剂量）9.病人是否正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性）10

3、.病人对处方所开药物和其他药物的过敏史11.病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加重伴有疾病12.病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用）13.病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量）14.了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法（口服）或用法（外用）15.药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性）16.药物对大便、尿液颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担)17.注射用药物体外配制的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等）18.明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。药师在上述

4、18个环节中均可发挥作用。以具体实例说明。药品名称不规范如：安体舒通，速尿，消炎痛，氟哌酸，速效伤风胶囊，消心痛，心痛定，扶他林（商品名)，心得安应使用其通用名称：螺内酯，呋塞米，吲哚美辛，诺氟沙星胶囊，氨加黄敏胶囊，硝酸异山梨酯片，硝苯地平片，1％双氯芬酸二乙胺盐凝胶，普萘洛尔。2遴选的药物不适宜2.1特殊人群选药不合理如治疗小儿腹泻使用诺氟沙星胶囊氟喹诺酮类药物有严重中枢神经系统不良反应，并可能影响未成年人承重关节的软骨生长，18岁以下未成年人应避免使用。2.2适应症不适宜的临床诊断：高血压开具处方：泮托拉唑胶囊肠溶胶囊临床诊断：病毒性感冒开具处方：头孢唑肟

5、3药品剂型或给药途径不适宜的食管炎、胃肠炎患者口服庆大霉素注射剂。或者发热口服柴胡注射剂。注射剂口服用药不方便，患者依从性差，不如选择片剂或口服溶液服用更方便、更合理。4用法、用量不适宜的4.1剂量过大如口服药物复方雷尼替丁0.3gBid，布洛芬缓释胶囊0.3gTid，拉西地平片4mgTid，吲哚帕胺片5mgBid。剂量过大可能引起严重的器官损伤，还有儿童用成人量、老年人未减量使用。剂量过小如成人Bid口服罗红霉素胶囊50mg、头孢拉定胶囊0.25g、诺氟沙星胶囊0.1g等，这些用量明显不足，违背了应用抗菌药物必须遵循最小有效剂量原则，达不到最低抑菌浓度（MIC

6、），不仅起不到有效的治疗作用，还容易引起细菌生长甚至导致耐药菌产生。4.2用法不适宜的如患者，女，72岁，诊断为高胆固醇血症、单纯性肥胖症。处方：洛伐他汀胶囊20mg×12粒×2盒，每日1粒，早餐时服.由于胆固醇主要在夜间合成，洛伐他汀等他汀类调脂药在睡前服，有助于提高疗效洛伐他汀用于轻、中度高胆固醇血症患者，口服常用量为1日10～20mg。老年患者肝、肾功能减退，洛伐他汀剂量宜减小，可改用10mg规格。4.3未遵循药动学规律用药如阿奇霉素Bid给药，阿奇霉素属于与浓度有关但作用时间相对较长的药物，半衰期35h～48h，且有良好的抗菌后效应，每日一次用药即可。除

7、头孢曲松外，青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、克林霉素等半衰期较短，属时间依赖性抗生素，按照药动学规律需应一天多次给药。如果把一天用量一次给予，不但达不到治疗效果造成浪费，更可能导致不良反应的发生5.重复给药成分相同药重复使用或同类药物联合使用，不仅不会增效，反而会加大不良反应的可能性。福辛普利与贝那普利合用，两药均为血管紧张素转换酶抑制剂，用于治疗高血压，联合用药会加重头晕、咳嗽等不良反应6.注射剂溶媒选用不当泮托拉唑注射液40mg+10%葡萄糖注射液250ml，ivgtt。泮托拉唑溶解后稳定性易受光线、重金属离子、氧化性和还原型成分等多种因素的影响，尤其

8、是在酸性条件时，化学结构