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1、第五篇椎管内镇痛相关并发症第三十八章椎管内分娩镇痛并发症的预防与处理椎管内分娩镇痛是迄今为止使用最多，相对理想的分娩镇痛方法。可提供较其他分娩镇痛方法更确切的镇痛，其镇痛可适应不同的时间长短和疼痛程度；增加子宫胎盘灌注；缓解“过度通气-通气不足的不良循环”；为器械助产和剖宫产提供麻醉，副作用少；减少急诊剖宫产的全麻率。其阻滞技术有持续硬膜外阻滞，蛛网膜下腔阻滞、腰-硬联合阻滞，近来有一些持续蛛网膜下腔阻滞报道。用药方法有单纯阿片类药物（主要是鞘内使用）、单纯局麻药、阿片类药物+低浓度局麻药。在临床应用中发现它仍存在许
2、多不良反应和不安全因素。第一节阿片类药物的不良反应阿片类药物用于椎管内分娩镇痛的不良反应和并发症与其他方应用阿片类药物的不良反应和并发症相似，但也有其特殊性。1.皮肤瘙痒阿片类药物椎管内无论在脊髓的任何节段使用均可发生，且鞘内使用芬太尼瘙痒发生率可达80%，是由于芬太尼诱发组胺释放引起的不良反应，瘙痒局限于头颈部,也可散发于躯干和四肢。轻度瘙痒1～3d可自行消失。脂溶性的阿片类药物虽然瘙痒时间比水溶性短，但很常见且呈剂量依赖性关系。处理：纳洛酮10～100µg静脉注射,静脉注射纳洛酮能缓解或减轻所有的不良反应，剂量使
3、用得当（40～100µg）不影响镇痛。对于症状较严重者,要嘱产妇避免抓伤皮肤,必要时遵医嘱给予抗组胺药物如非那根等治疗"2.低血压鞘内单纯应用苏芬太尼或芬太尼低血压的发生率为5%~10%与局麻药或其他药物合用发生率更高。原因可能是疼痛缓解，母体儿茶酚胺浓度下降有关。处理：改变母亲体位、静脉输液、必要时使用升压药。3.胎儿宫内窘迫胎儿心动过缓原因不清，可能与镇痛引起母体儿茶酚胺水平急剧下降有关。有观察结果椎管内镇痛使母体血浆肾上腺素浓度下降而非去甲肾上腺素。动物实验显示母体肾上腺素浓度下降，将导致子宫活性增加。子宫张力
4、增加可导致胎儿心率减慢。还有推测认为母体肾上腺素与去甲肾上腺素水平失衡，引起α-肾上腺素受体占优势的子宫效应，使子宫血流减少。4.头晕嗜睡是麻醉药物的不良反应。实行分娩镇痛的产妇活动时要有专人在旁陪伴,不能步出待产室出现头晕时,立即让其卧床休息,低流量间歇给氧,一般症状很快消失。嗜睡的产妇要经常唤醒她,同时要严密观察产妇的呼吸频率、节律和深浅，以及皮肤、口唇和甲床的颜色。要用多功能生命体征监护仪连续监测呼吸、血压和SpO2672的变化，发现异常情况及时处理，同时减少麻醉药的泵入。第二节椎管内镇痛对产程和分娩方式的影响
5、目前大量椎管内镇痛技术的争议都是关于其影响产程，增加缩宫素的运用，增加胎位不正的概率，以及增加了器械助产和剖宫产的概率。虽然椎管内镇痛对产程具有直接和间接的影响，许多其他因素对分娩过程也具有影响。（一）对产程的影响产科处理是评价椎管内镇痛对产程影响的重要因素。催产率和分娩中的积极处理都会影响实验结果。尽管大量随机研究椎管内镇痛会稍微增加第一和第二产程，特别对初产妇，有资料表明有些方法可加速产程。1.局麻药影响研究表明局麻药对子宫收缩力具有直接影响。体外实验证实当子宫肌肉暴露于局麻药中时，子宫张力增加，但收缩频率和强度
6、减弱。体内实验显示硬膜外布比卡因可直接减慢子宫活动。与传统硬膜外技术相比，椎管内使用阿片类药物可减少局麻药用量，从而加速产程。2.自主神经失衡其他影响产程的因素包括因椎管内阻滞导致的自主神经失衡和母体儿茶酚胺水平的改变。硬膜外予局麻药可导致自主神经失衡，因为局麻药被认为可阻滞副交感传出神经，而鞘内阿片无此作用。鞘内阿片不会引起自主神经失衡可解释在生产中宫颈扩张更迅速的现象。有人认为椎管内镇痛可迅速缓解疼痛，这可改变母体儿茶酚胺水平从而影响产程。生产中肾上腺素和去甲肾上腺素水平增加。3.其原因可能与施行麻醉镇痛后阻滞了
7、骨盆肌肉、直肠的感觉神经,肛提肌感觉迟钝,使得宫口开全后产妇便意感不强，不能及时配合使用腹压有关，处理：观察者应细心指导正确使用腹压,在宫缩时鼓励产妇主动向下屏气;也可采用坐位以增强对直肠壁的刺激,增加便意感，必要时于宫缩时用手指协助扩张阴道，以刺激产妇使用腹压,同时停止镇痛剂的泵入"（二）增加缩宫素的运用尽管在硬膜外镇痛后开始后缩宫素的运用取决于产科（如诱发宫缩率和积极处理程度）,硬膜外镇痛与增加缩宫素运用以加强产力有关。即使运用了足够的缩宫素，硬膜外镇痛仍可持续影响延长活跃期。（三）宫缩乏力子宫肌存在A和B肾上腺
8、素能受体,A受体兴奋使子宫肌张力增加,B受体兴奋使子宫肌张力降低!收缩力减低,布比卡因对B672受体有明显的阻断作用。所以使用硬膜外阻滞镇痛的产妇要有助产士、麻醉医师或产科医生专人在旁观察，用胎心监护仪连续监测宫缩，发现宫缩乏力如子宫收缩时宫壁不坚硬,监护仪压力测定<30mmHg则及时建立静脉通路,使用小剂量的催产素调节宫缩,维持子宫收缩压力5
