商业健康保险理赔

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1、商业健康保险理赔东南大学医疗保险系张晓本章学习目的掌握健康保险理赔基本概念掌握健康保险赔案的处理过程掌握健康保险理赔的管理概述索赔与理赔理赔概念理赔任务意义与作用时效与寿险的区别健康险理赔与寿险及产险理赔的区别健康险理赔寿险理赔产险理赔保险金给付基础医疗费用和收入损失的补偿事先约定的金额，财产损失补偿保险金给付的确定性不确定确定不确定受益人一般为被保险人本人第三人投保人（被保险人）保险金给付的协调（比例分摊）适用不适用适用代位追偿适用不适用适用被保险人或受益人防止或减少损失的费用不承担（有的承担合理预防性用药）不承担承担特殊条款1.免赔额；2.等待期；3.比例共付；4.最高限额理赔

2、的特征除外责任免责期责任期既往症免赔额比例共付COB某寿险公司理赔岗位服务时效表最快工作日达标率（%）标准工作日达标率（%）宽限工作日达标率（%）住院医疗、附加医疗66012901695住院补贴66010901495死亡86016902895全残、伤残860219018095重大疾病106021902895团体综合医疗（月审）86021902895团体综合医疗（年审）28902895理赔的宗旨和原则重约守信效率从实原则公平原则回避原则理赔过程理赔流程的定义：是按一定的程序、一定的步骤、一定的方法将理赔过程分解量化，进而达到规范、统一、专业的理赔工作。理赔流程图：报案立案调查理赔计算

3、审核给付结案无需调查报案受理：1、报案登记2、紧急措施3、报案编号的设定4、报案查询登录及处理5、报案呈报立案：1、立案要求2、暂缓立案3、立案规则4、作业流程立案要求1、条件要求：立案条件、不予立案条件。2、申请人要求：身故险、健康险、保费豁免。3、材料要求：身故险、重疾险、附加医疗险。暂缓立案如出险事故为残疾给付的，被保险人伤残后一时无法确定伤残程度，需经180天观察期的案件，应暂缓立案。待观察期后，进行伤残鉴定视其伤残程度决定是否立案。立案规则1、每一个合同立一个案，单独编写立案号。2、立案编号依次由分公司代码、年号、险种代码、流水号组成。例：TY2001XXXXXX0001

4、16立案作业流程1、资料提交2、立案审核3、立案登记4、通知缮制理赔抄单5、案卷分流和移交理赔调查1、必须进行调查的案件2、调查要求3、调查的主要方法4、调查作业流程必须进行调查的案件死亡给付5万、伤残给付3万、医疗给付1万以上；意外身故或2年内死亡；存在疑点或欺诈、犯罪可能的调查要求及时、准确、全面、双人查勘不作给付承诺遵循回避原则真正客观的缮制调查报告调查的主要方法摘抄病历，询问病史；前往事故证明单位、事故发生地或其他保险公司核实取证调查作业流程案卷移入登记理赔查勘（委托查勘）调查报告的撰写调查结果的处理理赔计算1、案件的移入登记，理赔审核2、计算处理3、案件移出登记4、注意事

5、项理赔计算注意事项（一）1、如在宽限期出险，计算时应扣除欠缴保费；2、如有借款和应收利息或垫交保费，计算时应扣除相应款项；3、如有预付赔款应将预付金额扣除；4、如有条款免责费用也应扣除；5、如有预交保费，应退还；6、如有未领取满期保险金、红利、利差应予补付。理赔计算注意事项（二）7、理赔计算按号逐单进行，一个保单号缮制一个赔案；8、如投保年龄或性别与实际不符，少交保费，则按比例赔付；多交保费的，按实际保额赔付，退多余保费。9、保险合同内容发生变更，按变更时期内容执行；10、由于银行划帐不及时导致合同中止的，按有效合同处理；11、如宽限期后第一次划款不成功，合同有保费垫交条款，应以宽

6、限期结束次日的现金价值是否能垫交保费作出判断，决定合同是否中止。12、理赔计算录入微机后，须打印计算书、领款通知书。理赔计算注意事项（三）理赔审核1、审核内容及要点2、审核作业流程*案件的移入登记*案件审核：合同效力、保险关系人、事故原因、责任归属范围*审批：包括内部审批及上报审批给付结案、归档1、案件移入登记2、给付案件的处理3、领款处理4、工作流程持领款收据、批单、计算书、委托书等前往柜面出纳处进行领款，领款后有关单证加盖现金收讫章后归档，并登记入《理赔给付簿》。另就案件单证按规定进行装订。其他有关事项1、理赔时效规定2、预付赔款注意事项3、理赔合议规则4、注意事项理赔

7、时效规定《保险法》规定：10天内。60天内。预付赔款注意事项预付金额不能大于目前所能判断的最低赔付金额。该笔预付赔款应在日后的赔款支出中予以扣除。如在结案时发现预付赔款大于实际应付金额，其差额应予以追回。通融给付1、     由于公司在展业、服务方面确实存在不足或在条款的解释方面无充分理由拒赔，客户一旦提出诉讼，公司无望胜诉的；2、     给付后确实能巩固和促进业务的发展，不会产生连锁反应，造成工作被动的；3、     给付后不会造成不当得利，引发道德风险。理赔合议