计划生育技术服务机构执业登记

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1、计划生育技术服务机构执业登记注册申请书（乡级）申请机构名称（章）负责人申请日期批准号许可证号江苏省人口和计划生育委员会制一、机构简况机构名称开业日期年月登记号（机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）其他主管单位机构地址电话：传真：邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别主要技术负责人姓名性别出生年月技术职务出生年月技术职务最高学历最高学历占地面积m2建筑面积m2业务用房（面积）m2资金总计万元固定资产万元流动资金万元服务对象服务方式（1）门诊（2）开展计划生育手术（3）随访（4）培训（5）其他备注二、人员情况职工总数卫技人员数

2、宣传统计人员数行政工勤人员数技术服务人员情况姓名性别年龄文化程度有无岗位培训合格证（或医学院校毕业证书）有无技术服务培训合格证从事的主要工作三、仪器设备情况技术服务设备1、技术服务设备妇科手术床妇科检查床单头手术灯电动人流吸引器脚踏人流吸引器红外光治疗器红外乳腺检查仪凸阵、线阵B超紫外消毒车高压消毒器急救箱氧气袋双目显微镜低速离心镜血球计数仪血红蛋白仪电冰箱冷暖空调体重秤体温表注射器放取环手术包6只人流手术包3只术前洗手设备妇科冲洗设备器械台手术圆凳听诊器血压计避孕药具橱休息床巴氏细胞染色设备与开展执业项目相应的其它设备2、宣传培训

3、设备彩电放像机VCD机收录机投影机或黑板课桌、椅幻灯机照像机音像宣传资料3、微机管理设备586以上微机打印机UPS调制解调器信息资料橱冷暖空调4、其他注：1、对应已有设备后面打“√”2、与申请执业项目有关的其他设备请填入表内空白处四、申请执业登记项目（1）放置宫内节育器（2）人工流产术（3）取出宫内节育器（4）取出甲硅阴道环（5）紧急避孕服务（6）国家批准列为常规应用技术的节育新技术项目注：在对应申请执业项目序号上打“√”五、审核、审批行政部门意见县级计划生育盖章主管领导签名年月日机构评审委员会意见市级计划生育技术服务盖章主任委员签

4、名年月日部门审批意见市级计划生育行政盖章主管领导签名年月日机构评审委员会意见省级计划生育技术服务盖章主任领导签名年月日部门审批意见省级计划生育行政盖章主管领导签名年月日注：审批机关审批意见应注明执行开展的具体项目六、获准登记事项及公告情况批准文号核准日期执业许可证登记号核准执业登记注册项目领证人签字领证日期发证人签字发证日期公告刊登记录记录人签字年月日备注