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时间:2019-03-04
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1、广东省肠道病毒71型(EV71)灭活疫苗接种知情同意书(2016年版)【疾病简介】肠道病毒71型(EV71)是人类肠道病毒的一种。EV71感染有不同的临床表现,以手足口病、疱疹性咽峡炎和神经系统感染最常见,可对一定比例的感染者造成严重后果(重症和死亡)。【疫苗作用】本疫苗可刺激机体产生针对EV71病毒的免疫力,用于预防EV71感染所致的手足口病和相关疾病,但不能预防其他肠道病毒感染所致的手足口病。【接种禁忌】1.对疫苗所含任何成分,包括硫酸卡那霉素(人二倍体EV71灭活疫苗)/庆大霉素(Vero细胞EV71灭活疫苗)过敏者。2.患急
2、性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期和发热者。3.过敏体质者。【不良反应】1.常见不良反应:发热、腹泻、疼痛、红肿、硬结、瘙痒、食欲下降、烦躁、易激惹、恶心呕吐、疲倦乏力、皮疹、变态反应。2.罕见不良反应:上市前临床试验尚未观察到,需通过上市后的安全性监测与评价获得。【注意事项】1.患有血小板减少症或者出血性疾病者慎用。2.未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病(如格林巴利综合征等)患者慎用。3.建议接受免疫抑制治疗者推迟到治疗结束后接种。-2-4.接种本品与注射人免疫球蛋白至少间隔1个月以上。5.因疫苗特性或受种者个体差异等
3、因素,疫苗保护率并非100%。6.接种后请在现场留观30分钟。7.接种后如有不适,请及时告知接种医生,严重者请及时就医。请您认真阅读以上内容,如实提供受种者健康状况。有不明事项请咨询接种医生。本疫苗自愿自费接种,越早完成接种越好。受种者姓名:性别:出生日期:年月日我同意接种。受种者/监护人(签名): 日期:年月日接种者/医生(签名):日期:年月日广东省卫生和计划生育委员会制发-2--2-
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