国内外典型事故救援案例7

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国内事故救援案例分析神东煤炭集团公司二0一三年四月二十八日 目录第一章科学救灾4一、国家法律、法规有关抢险救灾规定4二、矿井事故特性分析5第二章事故救援案例分析8【案例1】江西丰城坪湖矿“4·11”火灾事故的处理与分析8【案例2】江西太阳矿罗家井瓦斯爆炸事故的处理与分析12【案例3】河北承德暖儿河矿“1·26”爆炸事故的处理与分析18【案例4】新疆维吾尔自治区昌吉州昌吉市滨湖乡一矿“8.8”一氧化碳中毒事故的处理与分析25【案例5】吉林省通化集团“3.29”“4.1”煤矿瓦斯事故的处理与分析40第三章矿井事故救援违章指挥的表现、产生原因分析及预防措施45一、矿井事故救援违章指挥的表现45二、矿井事故救援违章指挥的原因56三、避免救灾失误和违章指挥的措施59 前言目前，我国煤矿中灾变处理技术尚处于经验型阶段，即抢险救灾时由指挥者依据《矿井灾害预防和处理计划》、矿井有关图纸和事故现场的灾情信息，对事故情况做出判断及相应的救灾决策，由矿山救护队实施抢险救灾。在这种状况下，抢险救灾的成败则取决于救灾方案和指挥决策的正确性，救护队行动的正确性和抢险救灾材料是否充足。而救灾方案与指挥决策正确与否则取决于指挥者的素质，取决于指挥者对灾情分析、判断的准确性以及对井下情况的熟悉程度，特别是其对救灾原则掌握的程度和处理灾变的经验多少；救护队行动的正确性和抢险救灾材料是否充足取决于灾区信息的多少及其准确性。最近一段时间，我国煤矿陆续发生了几起煤矿事故，如：3月29日晚，吉林省通化矿业集团八宝煤矿在抢险过程中发生瓦斯爆炸；4月1日，该企业擅自组织下井救援，结果再次遭遇瓦斯爆炸，共造成53人死亡或失踪。另外，4月14日,榆林市榆阳区上河煤矿井下发生缺氧窒息事故造成3人死亡。两起事故的共同点是：在事故救援过程中，由于领导缺乏必要的应急管理知识和必备的救援指挥能力，违章指挥，冒险蛮干，导致事故扩大，造成人员和财产损失扩大，教训极其深刻，值得我们深刻反思，认真吸取教训，加强应急管理知识培训和应急演练，不断提高应急救援能力。按照公司要求，安监局救护消防大队组织相关人员查阅相关资料，编制《国内事故救援案例分析》 ，期望能对大家有所启发和帮助，以提高煤矿企业应急响应能力和应急救援指挥能力，实现“科学决策，安全施救”，最大限度地减少突发事故造成的人员伤亡和财产损失。 第一章科学救灾一、国家法律、法规有关抢险救灾规定井工煤矿井下作业环境复杂，在生产过程中往往受到瓦斯、矿尘、火、水、顶板等灾害的威胁。当矿井发生事故后，如何安全、迅速、有效地抢救人员、保护设备、控制和缩小事故影响及其危害程度、防止事故扩大，将事故造成的人员伤亡和财产损失降低到最低限度，是救灾工作的关键。任何怠慢、决策失误或指挥不当，都会造成难以弥补的重大损失。因此，国家法律、法规对抢险救灾工作做出了明确的规定和要求。1、《矿山安全法》的规定（1）矿长必须经过考核，具备安全专业知识，具有领导安全生产和处理矿山事故的能力。（2）发生矿山事故，矿山企业必须立即组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，对伤亡事故必须立即如实报告劳动行政主管部门和管理矿山企业的主管部门。（3）矿山事故发生后，应当尽快消除现场危险，查明事故原因，提出防范措施。现场危险消除后，方可恢复生产。（4）矿山企业主管人员违章指挥、强令工人冒险作业，因而发生重大伤亡事故的，依照《刑法》114条的规定追究刑事责任。2、《安全生产法》的规定 （1）生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位责任人。单位责任人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。二、矿井事故特性分析每个矿井，甚至在同一矿井的不同时期，由于自然条件、生产环境和管理方式不尽相同，事故的发生具有偶然性。即使发生重大灾害事故，因主客观条件不同，其发生原因和发展过程各有其独特性，造成的后果也不尽相同。但总体而言，重大灾害事故都有以下共同特性：1、突发性重大灾害事故往往是突然发生的。它给人们心理冲击最为严重，最容易出现措手不及，使指挥者难以冷静、理智地考虑问题，难以制定出行之有效的救灾措施，在抢救的初期容易出现失误，造成事故的扩大。2、灾难性重大灾害事故造成多人伤亡或使井下人员的生命受到严重威胁，若指挥决策失误或救灾 措施不得力，往往酿成重大恶性事故。在处理事故过程中得悉已有人员伤亡或意识到有众多人员受到威胁时，更增加了指挥者的心理慌乱程度，容易造成决策失误。3、破坏性重大灾害事故，往往使矿井生产系统遭到破坏。它不但使生产中断，井巷工程和生产设备损毁，给国家造成重大损失。同时，给抢险救灾也增加了难度，特别是通风系统的破坏，使有毒、有害气体在大范围内扩散，会造成更多人员的伤亡。这就要求指挥者在做救灾决策时，要充分考虑通风系统的情况，通风系统破坏与否对救灾方案起关键性作用。4、继发性在较短的时间里重复发生同类事故或诱发其他事故，称为事故的继发性。例如：火灾可能诱发瓦斯、煤尘爆炸，也可能引起再生火源；爆炸可能引起火灾，也可能出现连续爆炸；煤与瓦斯突出可能在同一地点发生多次突出，也可能引起爆炸。事故继发性的存在，要求指挥者在制定救灾措施时，多做些预想，要有充分的思想准备，采取有效措施避免出现继发性事故。而且，一旦出现继发性事故，能胸有成竹地做出正确的决策，不能“顾此失彼”，不能只顾处理目前发生的事故，不顾及事故的发展变化。由于重大灾害事故存在上述特性，要求指挥者在重大灾害事故面前，冷静、理智、全面的考虑问题，提高决策和指挥 能力，有针对性地做出正确的决策，以减少事故的损失。在重大灾害事故的突然冲击下，国内外有些煤矿指挥者缺乏应有的救灾知识或缺乏冷静、缺乏预想，出现指挥失常，使事故扩大的案例多次发生，这血的教训应引起足够的重视。 第二章事故救援案例分析【案例1】江西丰城坪湖矿“4·11”火灾事故的处理与分析1983年4月11日，江西丰城局救护队在处理坪湖矿3115掘进工作面火灾过程中，由于矿井领导违章指挥，5次冒险进入独头巷道。在第五次进入独头巷道时，发生瓦斯爆炸，死亡25人，伤16人。其中，救护队指战员死亡11人，伤10人。遇难者中还包括1名副局长、3名矿领导、1名生产处长。一、矿井概况坪湖矿1964年投产，原设计生产能力45t/a。煤尘有强烈爆炸性，自然发火期为2~6个月，属于瓦斯突出矿井。矿井为斜井开拓，当时生产的采区为二水平（-300m）东下山采区，布置3条上山，双翼开采。工作面回风巷3114掘到位后，向下做开切眼与3115贯通，至事故前已掘开切眼49m（尚有81m未掘）；事故前工作面运输巷3115尚差4m即开切眼位置。两掘进头皆由局部通风机供风。二、事故发生及救援经过1983年4月11日零点53分，3115巷掘金工作面迎头放完炮后，瓦斯检查员和放炮员进入查炮，走至第二、第四刮板输送机时 发现迎头有灰白色浓雾，瓦斯检查员向通风调度室和矿调度室进行汇报。当日矿值班副总工程师判断迎头起火，马上做了三点布置：“一是要矿调度员通知驻矿救护队下井侦查和灭火；二是要当班瓦斯检查员守住3115通风机不能停；三是通知东边变电所派电工去3115检查风电闭锁开关是否关死”。接着又向掘进而去的1名班长布置了三点：“一是要与瓦斯检查员守住通风机，绝对保证通风机不能停；二是从3505进风巷撤出迎头人员；三是瓦斯检查人员加强瓦斯检查，有何变化，立即汇报，等救护队到达”。11日1时25分，矿副总工程师对矿山救护队布置任务：“一是从3507进入，沿途检查有害气体，防止回风侧有人中毒，并查明掘进人员是否全部撤出；二是守住3115通风机不能停风；三是先侦察火区，包括有害气体成分，侦察结果立即汇报；四是带灭火手雷，轻装快速前进，侦察后强行灭火，若不可能强行灭火，再考虑立即封闭”。驻矿救护队下井后，向矿副总工程师汇报：“井下烟雾很大，救护队人手不够（仅有8人），灭火器材也不够，掘进工人已全部撤出，仅有换班的2个瓦斯检查员守通风机”。矿副总工程师当即命令救护队派人守电话，把人撤到进风侧组织侦察，控制火势千万不能超过3507交叉口。这时，驻矿救护队第一次侦察只能进到3115内第二部刮板输送机中段，烟雾大，CH4浓度为0.9%，建议封闭。3时10分，矿副总工程师与矿长商量后，下达三条命令：“一是立即撤出东翼全部人员；二是同意封闭，火速组织材料下井；三是在进风侧建立火区电话”。 3时20分，矿长带电话工下井，移装了电话，在井下设立了临时指挥部，并决定第二次进入侦察。4时10分左右，驻矿救护队长汇报了第二次侦察情况：迎头烧了1节风筒，有1个炸药箱在火旁边，里面有炸药雷管，温度为40℃，CH4浓度为5.7%，水管烧烂了法兰皮垫，形成很大的水幕，水幕边的火已经熄灭。根据当时的情况，矿副总工程师与其他指挥人员商议，决定派救护队第三次进入，将炸药箱抢出。接着又第四次进入灭火。4时30分，救护队向调度室汇报：“烧着的炸药箱已经拿出来了，离迎头40~50m处着火，明火已全部扑灭”。听了救护队的汇报后，局、矿领导都以为火已被扑灭。4时35分，经过领导研究，决定召开调度会，安排早班工作。5时10分，1名副矿长指令早班调度员：“311、314面进行采煤，集中区段运输巷3505第二部刮板运输机不要落低，改为中班干”。实际上，3115掘进头的火并未全部扑灭，救护指战员正在研究灭余火的办法。因火源离迎头40多米，火是从迎头燃烧出来的。第四次进入灭火时测定CH4浓度为8%~10%，温度为45℃。经在场的局、矿领导决定，先洒水灭余火。于是，救护队第五次进入灾区，扑灭余火时，发生了瓦斯爆炸。三、事故救援分析1、领导应该吸取的教训（1）未形成统一的处理事故指挥系统，是造成人员伤亡的重要原因之一。在处理这次事故时，未及时成立指挥部;救护队下井后缺乏统一指挥；1个副局长、1个生产处长、3个矿领导 下井后井上下联系不上，形成多头指挥。（2）违章指挥是造成救护队指战员等人员伤亡的主要原因。3时20分，井下临时指挥部未认真研究灭火方案，便进行指挥；救护队第四次进入灾区时，测得CH4浓度为8%~10%，棚顶有33cm厚的青烟，说明火仍然存在，随时有暗火蔓延扩大的可能。在这种巷道内充满瓦斯、不需救人的情况下，局矿领导指挥救护队再次进入灾区洒水灭余火，属于违章指挥、冒险救援。结果，洒水时由于露出余火，引起瓦斯爆炸，导致死亡25人，伤16人（救护队死亡11人，伤10人，局、矿领导伤亡多人）的重大伤亡事故。2、救护队应该吸取的教训救护队第三次进入、第四次进入都是违章冒险行动，只是侥幸未出事而已。（1）3115机巷70m胶皮风筒烧断后，巷道迎头成了盲巷，集聚了大量瓦斯，测得烧棚处的CH4浓度为8%——10%，并有余火，说明氧气没有消耗完，已具备了瓦斯爆炸条件。（2）思想麻痹，井下救灾基地位置不当，是扩大伤亡人数的重要原因。第四次进入灭余火后，未考虑迎头火实际未熄灭，就向地面汇报“火已全部熄灭” 。在井下指挥灭火的领导更盲目地向调度室打电话，提出可以恢复生产。在这种麻痹思想的支配下，不仅未及时撤出一部分人员，并且使参加指挥的局、矿干部和其他灭火人员都围集在3507上山地段。第五次进入直接灭火的救护队指战员，就在3507巷口不远的地点待机，这里实际上成了井下基地，发生爆炸后，井下基地的人员和队员受到直接冲击，使救护队员死亡2人，重伤10人，导致事故扩大。【案例2】江西太阳矿罗家井瓦斯爆炸事故的处理与分析1999年10月14日6时10分，江西太阳矿罗家井发生1起瓦斯爆炸事故，当场死亡3人，重伤3人。发生事故后，该矿领导违章指挥，又组织9名人员下井抢救，因高浓度CO而中毒。其中，2人生命垂危，其他人员均失去行动能力。一、矿井概述太阳矿属高安市小煤矿，拥有生产矿井5对，据高安市约6km。罗家井位于太阳乡东南面的罗家村，设计生产能力为2万t/a。矿井采用立井开拓，抽出式通风方式，即2号井进风，1号井回风，两井均有工作面，同时生产。1号井工作地点完全使用2号井污浊空气。矿井尚未建立完善的瓦斯检查检测制度，安全技术管理落后，采煤方法为反斜坡高落式炮采，巷道支护质量低劣，各种设施不配套。1号井事故地点使用1太5.5kW局部通风机供风。2号井与1号井虽然相通，但行人非常困难。井下使用0.8t圆吊桶装煤，1t矿车底盘运载，经2部绞车提升到井底，再提升到地面。二、事故处理及救援经过事故发生在2号井掘煤巷迎头。据事后了解，10月14日早班(5~13时)迎头有6人上班，主要工作任务是放炮采煤。大约 在6时45分左右，地面井口工听到井下一声巨响，随之，一股黑烟腾空而起，意识到井下发生了事故，便跑去向矿领导汇报。该矿矿长立即召集现场9名人员(包括干部和工人)下井抢救，抢救方式是从通风机处接风筒送风，一步一步地向前推进，营救人员。9名抢救人员根据矿长命令，从1号井下井，经过-60m下山进入掘煤巷道，在距通风机15m处发现3名遇险人员，立即将3名受伤人员救出了地面。然后继续接风筒向煤巷迎头推进，准备寻找另外3名人员。由于CO浓度越来越高，抢救人员中毒也越来越深，已有几个人感到头痛欲裂，四肢无力，便躺在局部通风机旁边休息:几名年轻人员强力支撑，欲向前进，但最后终于坚持不住，向外撤退，在距风筒口3m处全部昏倒。7时30分左右，地面指挥人员见9名抢救人员联系不上，又派2名工人下井查看情况，2名工人下井到达井底便感到不舒服，到了-60m下山巷道中段，觉得头昏脑胀，立即撤出返回地面，把情况汇报给矿负责人，矿领导也意识到问题的严重性，立即打电话向英岗岭矿务局救护队求援。英岗岭救护队于10月14日7时45分接到救援电话，经请示征得矿务局领导同意后，由正、副中队长带领1个小队总计12人立即驱车前往，于8时05分到达事故矿井，初步了解矿井事故情况后，决定立即下井侦察救人。因为2号井通1号井的巷道低矮狭窄，身背呼吸器不能过人，救护队决定由1号回风井下井，并初步制定方案如下:(1)成立抢救指挥部。救护队长负责井下救灾的全面工作，与太阳矿矿领导共同协商处理抢救工作。 (2)立即切断1号、2号井井下除尘通风机、信号铃以外的一切电源，防止井下因电器失爆再次引起爆炸事故。(3)救护队由1号井下井，对灾区进行全面侦察。侦察时要特别注意搜索火源，发现火源立即扑灭；沿途检查有害气体，寻找遇险人员，发现后立即救出灾区。(4)撤出在1号、2号井井下工作的其他人员，停止生产。(5)救护队下井时，动作要迅速，行动要谨慎；在经过垮落区时要特别小心，并进行支护维修。14日8时10分，救护队出发。在1号通风机口检查，CH4浓度为0.2%，CO浓度为0.002%，CO2无。下井后，在井底检查，CH4浓度为0.6%，CO浓度为0.026%，CO2浓度为0.2%，温度为23℃。在-60m下山石门中段发现第1名遇险者，趴在地上，已无行动能力，口喊“救命”，声音已很微弱。此处CH4浓度为0.6%，CO浓度为0.03%，温度为23℃。救护队立即把他拾到井底，将他放入吊桶中送至地面。然后继续沿-60m下山侦察前进到达平巷挂钩点，此处CH4浓度为0.8%，CO浓度为0.04%，CO2浓度为0.5%，温度为23℃。再前进20余米到达事故巷道回风口，此处CH4浓度为1.8%，CO浓度为0.05%，温度为26℃。距回风口前面10余米处的进风巷道中安装的1台5.5kW局部通风机正在运转，风机旁躺着3名遇险人员，神志较清醒，但全身乏力、头痛。据了解，距局部通风机25m处的巷道内，还有5名人员没有出来。救护队立即进入火灾区，将5名遇险人员全部搬运到局部通风机旁边进行抢救。这5人均昏迷不醒，口吐白沫。其中， 有2人全身冰凉，呼吸、脉搏、心跳非常微弱，已出现假死征兆。指挥员当即决定，在新鲜风流处留下2名队员对伤员进行急救苏生，其余8人携带必要的装备，继续进入灾区进行侦察，查明灾区内是否有火源，以及遇难人员分布地点等情况。在抢救出的5名遇险人员位置处以内，风筒全部损坏，风筒送风至下山15m。在-105m下山中段，装煤桶装煤4后已被冲击波推翻，位移达2m，矿车底盘掉道后横挤在巷道中间。此处，CH4浓度为5%，CO浓度为0.06%，C02浓度为0.6%，温度为26℃。向前侦察30m，巷道中出现第一个垮区，垮塌长度为4m左右，经检查，CH4浓度为14%，CO浓度为0.8%，CO2浓度为0.6%,温度为28℃。小分队从巷道顶部找到1个洞口，经简单修理，队员按顺序通过。向前行走10m，出现第二个垮区，垮塌长度为8m左右，垮落物全部是大块煤。经检查，CH4浓度为15%，CO浓度为0.9%，CO2浓度为2%，温度为29℃。小分队从棚顶清出1条通道通过。再前进5m时，到达第三个垮区，垮落长度为4m左右，经检查，CH4浓度为16%，CO浓度为0.9%，CO2浓度2.3%，温度为31℃。又前进10余米时，到达第四个垮区，冒落长度为3m左右，经检查，CH4浓度为18%，CO浓度为1%，CO2浓度为2.7%，温度为32℃。穿过垮落区12m处，又到达第五个垮区，垮塌长度为3m，经检查，CH4浓度为19%，CO浓度为1%，CO2浓度为2.6%，温度为32℃。再前进20m时，发现第一名遇难人员，头前脚后，扑倒在地，头发及身上衣物等全部被烧毁，矿灯完好，矿赗掉在地上。该处CH4浓度为19%，CO浓度为0.9%，CO2 浓度为2%，温度为32℃。前进8m后，发现第二名遇难人员，双手向前伸，头前脚后，扑倒在地，头发烧焦，皮服烧烂严重，衣物烧毁，矿赗掉在地上，矿灯完好，有亮光。该处CH4浓度为19%，CO浓度为0.9%，CO2浓度为1%，温度为33℃。再前进3m为溜煤眼，但未发现第三名遇难者。小分队决定由行人眼上去侦察。在见煤迎头未发现火源，落煤较多。侦察小分队经认真查找，最后在行人眼1个垮塌破坏的空间内发现最后1名遇难者，头朝外，翘起屁股，趴在地上。为此，井下指挥人员决定4人抬1名遇难者，按原路返回至基地（局部通风机旁边）。将2名遇难者抬到基地后，在基地苏生的2名队员汇报：2名重伤人员已脱离危险，其他人员已经清醒过来。稍作休息后，指挥人员决定每3名队员护送1名受伤者升井，并派2名队员护送升井且向指挥部汇报。运送伤员已脱离危险，其他人员已经清醒过来。稍作休息后，指挥人员决定每3名队员护送1名受伤者升井，并派2名队员护送升井且向指挥部汇报。运送伤员按“先重后轻”的原则，经过全体救护指挥战员的共同努力，经2h终于将8名遇险人员全部搬运至地面。此时，已经是12时30分，救护指挥战员全身均被汙水湿透，且体力消耗很大，指挥部决定救护队员吃饭、整理装备，待恢复通风后再抬出剩下的第三名遇难者。13时45分，救护队员吃完饭，换好呼吸器药品，装上备用氧气瓶，做好了下井准备。为尽快抬出遇难者，根据遇难者家属的要求，指挥部决定不恢复通风，救护队重新佩用呼吸器下井，抬出遇难者，再次由1号井下去，按原路进入灾区。此时，灾区CH4 浓度为34%~41%,CO浓度为0.4%~1%，CO2浓度为0.5%~2%,温度为28℃~33℃.经过2h的努力，终于将第三名遇难者拉出地面，至此，事故处理圆满完成。三、事故处理分析(1)救护指战员出动迅速。约20min赶完25km路程到达事故矿井，为事故抢救成功争取了时间。若晚5min,2名重伤者则可能牺牲。(2)救护队到矿后，及时成立了抢救指挥部，使整个事故抢救工作有条不紊地进行。在抢救过程中，救护队的行动方案全部由救护队长决定，矿方领导负责协调，其他的领导负责善后及医疗等事宜。特别是在抢救方案上，指挥部面对这么大的事故，能沉着冷静，仔细分析，决策果断，这是抢救成功的关键。(3)参战救护指战员，英勇顽强，吃苦耐劳，这是事故处理成功的保证，尽管条件艰苦、环境恶劣、工作量大，但广大救护指战员发扬救护队特别能战斗的精神，连续作战，大家齐心协力，终于在短时间内完成了任务。这与平常的训练是分不开的。1、领导应该吸取的教训(1)爆炸事故发生后，该矿领导不及时向上级领导机关汇报，不立即召请救护队进行救灾，盲目组织本矿干部和工人下井救人，是一种错误的做法。爆炸事故的抢险就灾是技术性很强的工作，让没有救灾经验，又无自保装备保护自己的人员去救灾，极易造成救灾人员伤亡，扩大事故损失（事实上这9人都已中毒）。也反映出该矿领导根本没有矿井应急救援的基本常识。 (2)当先下井救人的9名干部和工人没有消息后，矿领导又再次违章指挥2名工人下井救灾，是错上加错。由此可见，加强对乡镇煤矿领导救灾知识的培训教育极为重要。(3)该矿通风系统不合理，串联通风，工人违章作业，矿领导根本不具备煤矿安全生产方面的知识是造成这次事故的主要原因。因此，加强对乡镇煤矿的整顿极为迫切。2、救护队应该吸取的教训救护队在寻人救人过程中，灾区CH4浓度高达5%~19%，仍继续深入灾区，是一种违章冒险作业。更为严重的是没有安排待机队，更违反了《煤矿救护规程》的规定，也增加了深入灾区的救护人员伤亡的危险性（出现危险时无待机队救助）。【案例3】河北承德暖儿河矿“1·26”爆炸事故的处理与分析2002年1月26日9时48分，、河北承德暖儿河矿413工作面发生1起瓦斯、煤尘爆炸事故。在事故抢救中于27日12时30分再次发生瓦斯爆炸。第一次爆炸死亡18人，1人失踪:第二次爆炸死亡10人，受伤12人。这次事故共造成28人死亡，1人失踪，12人受伤。一、矿井概况该矿始建于1982年，矿井设计能力为21万t/a，核定能力为15万t/a。矿井采用平硐暗斜井开拓方式，中央边界式抽出式通风，主要通风机型号为4-72-22NO16，功率为110kW，风量为2000m³/min左右。 开采侏罗系下花园组一层煤，煤层倾角为25°—80°，煤层厚度为2~8m，煤质度为1/3焦煤，发热量为27.08MJ。该矿相对瓦斯涌出量为54.6m³/t，绝对瓦斯涌出量为17.38m3/min，属高瓦斯矿井，煤层自然发火期为12个月，煤尘爆炸指数为48.2%，煤尘具有爆炸危险性。413工作面走向长度为300余米，倾斜长度为30m，煤层厚度为6m左右，上下区段平巷采用工字钢支护，开切眼为摩擦支柱木板梁支护，运输巷为刮板输送机运煤。该工作面位于向斜构造中，开切眼下部倾角近水平，工作面上部运煤采取自溜方式，下部用扒斗机。因地质条件复杂，工作面采用落垛式采煤方法。事故前该工作面分2处作业，一部分人在下运输巷16号眼以里两帮出煤，一部分在9号眼里掘进。二、事故处理经过2002年1月26日8时，全矿共人井92人，其中413采煤工作面当班出勤24人。矿调度室在9时48分接到413采煤工作面爆炸的报告后，马上通知矿救护中队。救护队于9时55分赶到井口入井。调度室于9时50分左右通知了所有矿领导，矿领导迅速先后来到调度室组织指挥抢险救灾。11时23分，调度室接到救护队从井下打来的电话，，汇报说采区2条上山全部冒落，工作面上下区段平巷出口因塌方不能进入，两区段平巷内也有多处冒顶进不去人。矿长赵某安排安全副矿长 兼总工程师林某带几个人马上运料入井。约13时，林某等人在三车场外变电所遇到在此待命的采煤区区长赵某等23人，于是林某带领他们1起进人五车场。林某、赵某和1名电工去里面观察情况，出来后就安排工人清理巷道。14时，赵矿长等有关人员来到现场，经观察情况后和林某、赵某等人商量，安排工人在5名救护队员监护下抢修巷道。根据当时情况分析，里面可能有幸存者。为加快抢修进度，商定4h一班，每班20人作业。14时46分，赵矿长从井下给调度室打电话叫采区马上派20人入井。林某在井下一边组织清理维修，一边安排在南二大巷打上木板密闭，并抹了黄泥。17时40分，河北煤矿安全监察局唐山办事处张主任等人赶到现场，听取情况汇报后对抢险救灾领导小组提出的抢险救灾方案进行了认真的修改和补充。经指挥部通过后交抢险救灾领导小组，要求其严格按方案实施，但是落实情况并不好。经清理维修后413工作面运输巷道已能进人。约20时，救护队进入工作面运输巷灾区现场侦察。23时，侦察员发现7名遇难人员尸体，并组织外运。27日4时20分，又找到1名遇难者尸体。在此过程中，陆续将3名尸体运出井口，5名尸体暂放五车场变电所附近。灾区具体情况是:爆炸后，工作面运输巷进风流中CO没有，CH4浓度为0.5%；工作面回风巷回风口处CO浓度为0.1%，CH4浓度为2%， CO2浓度为0.2%。事故后南翼回风上山下部挡风墙被摧垮，风流短路，采区内只有少量风流从冒落的煤岩缝隙中通过。在区段运输平巷冒落地点经简单维修后，救护队员爬进去侦察发现，区段运输平巷内破坏的棚子都是向外倒，遇难人员倒向除1人外，其余全部都是头朝外，脚向里；在17号开切眼下口处发现放炮器1台，放炮母线1圆，部分铺开，一头伸向16号开切眼下口处，均已烧焦；在16号开切眼以里区段运输平巷内发现有被崩开的大块岩石，另外发现在17号开切眼下口区段运输平巷内有直径为200mm的1团明火，1块风筒布被烧焦，1根木棍和1个木楔头被烧焦2cm，救护队员用尿浇灭，他们观察十余分钟，没有发现别的着火点:在区段平巷的棚子上发现有煤尘焦疤。至27日5时最后一次测413工作面回风流有害气体:CO浓度为0.02%，CO2浓度为0.2%，CH4比浓度为1%。在此期间有害气体呈稳定下降趋势。27日6时30分，经抢险救灾指挥领导小组同意，救护队撤离井下。抢险救灾领导小组考虑教护队已经连续作战20余小时，非常疲劳，让救护队休整半天。8时，由采煤区副区长张某带21人继续在413工作面外进风巷维修清理。11时35分，抢险救灾指挥领导小组决定救护队继续入井寻找采区内的1名下落不明的矿工。在探明进风巷有害气体不超标的情况下，安排生产公司副经理带领通风区副区长、瓦斯检查员、安全检查员等24人入井到413采煤工作面进风巷维修清理，为 抢救下落不明的矿工做准备。当维修作业工人连续向里走到距维修地点60m处，救护队已到变电所位置时，发生了第二次爆炸。此时时间是27日12时30分。抢险救灾指挥领导小组接到413采煤工作面发生第二次爆炸的报告后，紧急命令已到变电所位置的救护小队立即前往救援，令第二小队火速下井增援。总指挥部得知发生第二次爆炸后，调兴隆矿务局待命的救护队立即赶到该矿，同时紧急研究对策。鉴于情况复杂，瓦斯积聚和火源情况不明，不知什么时候可能发生再次爆炸，为确保抢险人员的安全，决定迅速将受伤人员救出后，井下人员全部撤出，井口设岗，未经总指挥部同意，任何人不准下井。14时40分，当班下井的25人中，有16人自行逃出或被抢救出井(12人受伤送医院救治，其中1人救治无效死亡)，其余9人中有8人死亡，另外1人下落不明。根据现场复杂的情况，总指挥部决定分别从开擦矿务局、兴隆矿务局等聘请通风安全专家研究论证下一步抢救方案。28日下午，国家局派人参加事故救灾和调查工作。为避免事故进一步扩大采取了有力措施，国家煤矿安全监察局派专人参加医疗抢救工作。1、第一次瓦斯爆炸的原因确定第一次瓦斯爆炸的爆炸点在413采煤工作面运输巷四部刮板输送机尾以里采空区处。该处存在瓦斯积聚的条件，据调查，过去此处CH4浓度时常超限，有时达10%以上;引爆火源是作业人员在 此地处理大块岩石时违章放炮，产生火焰，引起瓦斯爆炸。造成第一次瓦斯爆炸的主要原因有以下几个方面:（1）413采煤工作采用落后的落垛式采煤法，且通风、瓦斯管理措施不落实，造成垣输巷四部副板输送机机尾以里瓦斯积聚。（2）矿井通风能力不足。矿井供风能力小于实际需风量，不能有效地排除生产过程中涌出的有害气体。对启封东翼后可能引起的矿井通风系统变化情况未进行详细测算，对改变后的通风系统未做出具体设计和说明。（3）煤矿安全专项整顿工作不认真，不彻底，存在许多安全隐患和不符合《煤矿安全规程》规定的问题，存在问题没有得到解决，如原装备的瓦斯监控系统自2000年8月停止使用后再未装备新系统。413采煤工作面瓦斯大，且没有安装使用瓦斯超限断电仪，发生事故前只在国风巷使用1个瓦斯监测探头。掘进工作面没有按规定装备甲烷风电闭锁装置和断电仪等。（4）未按照规定配备和管理自救器。没有专门对自救器维护、检查和管理的机构，超期使用的自救器未及时更换，对工人入井携带自救器管理不严，第一次瓦斯爆炸时遇难人员均未带自救器。（5）对职工安全教育不够，个别职工安全意识差，查处违章现象力度小，致使违章作业现象屡屡发生。这次事故就是因违章放炮而导致的瓦斯爆炸。（6）该矿 安全管理体制和制度不利于安全生产。矿长作为本企业安全第一责任者，不是该矿安全委员会主任，且很少亲自组织安全检查，很少参加安全会议；通风区、救护队规划生产公司管理，放炮员由生产区队管理等，大大消弱了安全管理工作。（7）对矿救护队建设重视不够。队员配备不足，人员老化。救护队装备落后，不符合《煤矿救护规程》的规定，难以适应救护工作的需求。2、第二次瓦斯爆炸的原因第二次瓦斯爆炸的爆炸点在413采煤工作面17号开切眼以里。引起第二次瓦斯爆炸的直接原因是：第一次瓦斯爆炸后在灾变区域内形成的隐性火源爆炸413采煤工作面17号开切眼以里积聚的瓦斯。主要原因是：以矿长赵某为总指挥的抢险救灾领导小组未认真传达贯彻修改后的抢险救灾方案。主要表现为：①没有在采区外形成可靠的通风系统。②救护队监护作业措施在抢险后期未落实。③在27日5时以后，没有按方案规定“检测风量、风速、风流方向、气体成分，待以上参数稳定后，且有害气体不超标，再由救护队员进入运输巷头部刮板运送机以里进行探测”。特别是对27日凌晨将爆炸遇难的19人中的18人救出后，当时检测413采煤工作面进风流有害气体不超标、回风流中有害气体浓度稳定下降，在此情况下救护队已连续工作20多个小时，身心疲劳，抢险救灾领导小组决定安排救护人员休息，中午12点班救护队在下井寻找最后一名下落不明的工人，但未安排继续检测回风流中有害气体变化情况。在观测气体过程中，检测气体地点不对。三、事故处理分析 1、领导应该吸取的教训（1）采用落后的采煤方法，矿井通风能力不足，安全管理体质和制度不利于安全生产，工人违章作业屡屡发生而不处理，安全生产专项整顿工作不认真等一系列失误导致事故发生。（2）发生事故后，矿长等领导不按照《煤矿安全规程》的要求成立抢救指挥部认真研究救灾方案，不但下达错误的救灾命令，而且进入事故现场进行违章指挥，冒险救灾。（3）抢险救灾领导小组不认真落实煤矿安全监察办事处指出的完善度救灾方案，坚持错误的指挥，一错再错。2、员工应该吸取的教训（1）不能准确的掌握灾区的有害气体情况，盲目指挥工作清理冒落区，特别是在救护队撤出地面后，整整6h灾区无救护队员监测有害气体的变化，工人在无人监护的情况下清理巷道。如此严重的错误指挥，是导致事故矿大的主要原因。（2）该矿救护中队在灾区连续作战达20多小时，其精神可佳，但违反了《煤矿安全规程》的规定。【案例4】新疆维吾尔自治区昌吉州昌吉市滨湖乡一矿“8.8”一氧化碳中毒事故的处理与分析1999年8月8日上午11时，昌吉州昌吉市滨湖乡一矿发生一氧化碳中毒事故，死亡13人。 一、矿井概况昌吉市滨湖乡一矿是滨湖乡所属集体企业，1984年8月建矿。1988年由吴某、滨湖乡政府共同投资建设，双方于1989年7月签订《联办无烟煤矿经营承包合同书》，法人代表吴某，负责煤矿的生产经营活动，每年向政府上交6万元。1992年1月领取《采矿许可证》。1992年2月滨湖乡政府收回了煤矿的经营权，为此，吴某提起诉讼。1994年自治区高级人民法院下达终审判决，认定滨湖乡政府收回煤矿经营权的行为无效，维持双方1989年签订的合同。滨湖乡政府没有履行法院判决，在其经营期间，于1994年发生CO中毒事故，死亡2人，在抢救过程中冒险蛮干，扩大事故，又造成4人死亡，共死亡6人。经市政府正式下令该井暂时封闭。该矿1989年建矿时为斜井开拓，两条斜井井筒分别编号为1号斜井和2号斜井，另建斜风井。1994年CO中毒事故后，1号、2号斜井暂时封闭，在井田内新建平硐与斜风井构成生产系统进行生产。平硐、风井与1号、2号斜井处于同一井田，井下多处相通。1998年10月，吴某将煤矿租凭给姚某经营，并于1999年3月聘请魏某、姚某作为吴某的代表，主管煤矿安全生产，监督租凭方“按国家法律、法规依法开采”。由于经济方面的原因，吴某于1999年4月向法院提起诉讼，要求提前解除与姚某的租凭合同。滨湖乡一矿共有三个可采煤层，当地将这三层煤分别称作大煤、生炭、二良炭。姚某租凭该矿后，1998年10月将大媒的开采转包给张某，生产炭的开采转包给了姚某 ，并于1999年8月初将二良炭的开采权转包给蔡某，这样形成了一个矿、一套生产系统由三套独立的人马在相对独立的区域独立组织生产的局面。由于三套人马有着各自的经济利益，管理十分混乱。二、事故经过1999年7月，张队在施工上山时与2号井井底水仓贯通，造成透水。排水后，在清理巷道过程中，张某等发现2号井井巷中有部分设备、材料，姚某于8月2日亲自带人在2号井井周密闭上安装一台11KW局部通风机向外抽风，形成主平硐进风、风井和2号井同时回风的“Y”型通风系统。8月4日经姚某同意，张某带人顺着风流从2号井水仓贯通点进入2号井井底，拆除潜水泵一台、轨道20余节，姚某按每节轨道20元付给张某报酬。张某向姚某汇报，前方还有许多材料，由于巷道跨冒严重无法进人。8月7日姚某带人再次循风流进入，一边清理冒落歼，一边向前推进。前进十多米后，巷道垮落越来越严重，巷道全断面被冒落煤歼封闭，无法继续前进，只好退回。后姚某采纳了刘某的建议，准备进行封闭。张某急需掘进的轨道、电缆、风筒，见从平硐进不去，就要求从2号井井口进入，回撤2号井中的材料使用，姚某没有同意，并说：“等我有时间，我亲自带人去撤。” 因该矿的主通风机安装不符合《煤矿安全规程》要求，州、市主管部门要求进行整改。8月8日早晨，姚某让刘某参加市煤炭局召开的调度会，安排张某、姚某、蔡某各带10名工人，由姚某带领去重建主通风机房。9点多姚某与蔡某等人去找车，此时，大媒队队长张某、副队长赖某带领15名工人携带扳手、十字镐、铁锹等工具来到矿地磅房，准备搭车下去2号井并回撤轨道。有人建议带上瓦检器和CO检定器，但张某只带了瓦检器。他们搭乘了一辆拉煤车去2号井。姚某找了一辆车，在地砖房得知张某已带人上山。于是与姚某等人一块乘车来到2号井井口，时间大约10时30分。张某带领15人于9时50分左右到达2号井。张某停掉局部通风机，然后让局部通风机反转，改为向里压风。赖某用十字镐挖开密闭，李某进入密闭里面检查气体，瓦斯为1.5％。工人杨某要求等一两小时，让局部通风机多运转一阵再下井，张某不允许，即带领4人走在前面，其余11人随后陆续入井。入井时间大约为10时10分左右。班长李某走在倒数第三位，走到80m处，井筒角度增大到40度巷道湿滑，李某腰疼的毛病，无法再下，赖某即让李某不要下，在巷道底板上挖窝子，有利人员上下。走在后面的陈某、何某被李某所阻，只好停下，其余13人继续向井下行进。过了一会，李某感到手上无力，拿不动十字镐，说：二氧化碳重，快跑。即与陈某、何某一起向上撤退，距井口20m处。李某趴倒。同时张某等人也已到达井底，测得CO2浓度为5%。接着，有人晕倒，走在最前面的5人只有杨某尚有行动能力，立即上撤，并喊后面跟来的人撤退。杨某大约距井口50—60m处晕倒。 姚某、蔡某等人到达2号井时，张某等人全部入井，姚与蔡等人将2号井绞车房的砖拆下，准备运往风井维修风机房。与姚某同车上山的阮某不知2号井在什么地方，经姚某指点也下了2号井。阮某走到20m处发现路太滑，因而返回井口等待。10时40分，电工仇某从山上下来，姚某让仇某去把主通风机的电关掉。大约10时55分，陈某从井下撤出，向姚某报告：井下CO2气体浓度大，有人晕倒。姚某、蔡某等人来到密闭处，发现有人向上爬。阮某到密闭里把何某扶出来，第三个爬出来的是阮某，蔡某派人进入密闭里20m将李某救出。约11时20分，电工仇某返回2号井，向姚某报告主通风机的电已关掉，姚某当即让仇某立即恢复主要通风机供电。接着，姚某乘车离开事故现场，到山下请救护队。生炭队班长邓某带10人在风井等待重新安装主通风机已约1h。11时25分得悉2号井发生事故，立即赶到2号井，由于缺少矿灯，蔡某让邓某通知山下的人带矿灯上来救人。邓某立即带人跑到山口喊话，并遇到生炭队副班长杨某，一起到井口。这时井口很乱，上下人员频繁。邓某、王某等5人下井，在30m处扶上来一个人，接着第二次入井，在井底找到了张某，自己随即感到呼吸困难，于是向上撤退，袁某被井筒中滚下的石头击中。邓某、王某逃出，袁某牺牲。山下的职工、家属闻讯蜂拥而至。由于矿长不在，缺乏统一指挥，事故现场一片混乱。姚某离开事故现场，到105国煤矿、市煤矿找救护队，由于当天为星期天，没有找到救护队。12时15分左右到达琉璃沟镇，向煤管站作了汇报，并电话召请昌吉州救护队。随后，姚某返回事故现场。 12时20分，在煤管站召开调度会的昌吉州市煤炭局局长获悉事故。13时30分，昌吉州市煤炭局局长、乡镇企业局煤管办主任等赶到现场。在简单的询问了事故情况后，煤炭局局长提出，局部通风机虽然开着，但处于井筒中，是循环风不起作用。于是下令把局部通风机移到地面。局部通风机移设完毕，姚某等人提出，距井口20—30m处有人还活着，在密闭处就可以看到，要求下井抢救。听说距井口不远处有人活着，本着积极抢救的原则，局长同意派人下井，并要求带上绳子，绳子系在第一个人的腰上，后面人员扶着绳子跟上，每人前后相距8m左右，边接风筒，姚某随后跟。接好第三节风筒，发现躺在地上的卢某，姚某将系在卢某的腰上，喊“拉”，接着，大家感到呼吸困难，即向上撤退，有人在慌乱中叫井上的人赶紧下井救人。13时40分，井下要求拉绳子，接着又传来叫人下井的消息，井上人员即向井下涌去。煤炭局局长感觉有失控危险，即阻止人员下井，但已有部分人员下井，并从井下救出来二、三个人。14时，州救护队到达，立即下井，在30m处救出两人，经抢救脱险；在60m处救出三人，均已遇难。气体检测结果为：距井口10m处CO为0.7%，CH4为2%，CO2为1.5%。由于救护队员体力消耗大，氧气瓶压力不足，且从气体情况看，井下人员无生还可能，故根据《煤矿救护规程》规定暂停救灾工作，等待自治区救护队增援。昌吉州煤炭局副局长于17时30分到达，与先期到达的市有关部门领导研究后，成立救灾指挥部，并决定封闭平硐、风井，准备采用局部通风机通风方式，逐段排放灾区的有害气体。17时30分，自治区救护队接到出动命令，于19时30分到达事故现场，首先了解情况，得知井筒气体为：CO为1.5%，CH4为2%，CO2 为2%。指挥部已采取封闭主平相和风井的措施，准备采取局部通风机通风的方式沿二号井筒逐步推进。区救护队要求矿方提供矿井图纸，但矿方没有图纸。后来在询问有关知情人员的基础上，现场绘制了草图。经研究矿井巷道情况后，提出打开风井，启动主通风机，形成2号井进风、风井口风的通风系统，让2号井井筒处于进风流中。指挥部采纳了这个方案，于21时05分启动主通风机。22时30分，煤炭厅安全监察局副局长等人赶到，同意了上述方案。22时45分，救护队入井侦查，在井口以下140m处发现3名遇难者，井口以下170m发现遇难者7名，井口以下200m处发现遇难者1名（此处CO浓度为0.02%，无其他有害气体）。为方便搬运尸体，救护队将尸体全部集中到140m气体正常处。指挥部根据侦查结果，组织救护队员监护由职工下井，于8月9日凌晨4时20分将所有遇难人员遗体全部运至地面，救灾工作结束。三、事故原因调查组对这起事故进行了多方面调查了解，询问了有关管理人员、参与抢救人员和事故中生还人员以及昌吉市、滨湖乡有关部门领导等21人，制作了调查笔录。调查主据此进行了分析讨论，对事故发生经过和救灾过程中的一些重大问题取得了基本一致意见。 由于原回采工作面已回采结束，自6月以来，滨湖乡一矿一直积极进行着回采准备工作。由于缺少轨道，于8月初进入已封闭的老井巷回收了部分轨道。也就是说，该矿一直在进行着正常的生产活动。而该矿未取得《煤矿生产许可证》。按《煤炭法》、国务院国发[1998]43号文件和自治区关闭非法和布局不合理煤矿领导小组办公室新煤关井办发[1999]11号文件的有关规定要求，该矿应停产整顿，但该矿一直进行着非法生产活动，直到事故发生。2号井筒因1994年的CO中毒事故被暂时封闭，积存有大量的有毒有害气体，矿长姚某是清楚的。但姚某由于利益驱动，未按《小煤矿安全规程》第50条之规定履行报批手续，违章指挥，擅自进入封闭区域回收材料。当阮某向姚某打听2号井的位置时，不仅没有采取紧急措施进行处理，反而为阮某指了路，让阮某进入2号井作业。由此可见，姚某对当日2号井的工作任务也是清楚的、认可的，而对2号井存在的重大事故隐患未采取有效的安全措施。调查组认为，最佳的救灾方案是主平硐，形成2号井街进风、风井口风的通风系统，让灾区处于进风流。但矿长没有采取正确的救灾方案，反而脱离事故现场，放弃指挥，导致事故现场严重混乱，多人多次盲目下井抢救，致使其中6人死亡扩大了事故。吉昌市及有关部门领导在调度会进行中获悉事故，没有立即终止会议，赶赴现场指挥抢救，在一定程度上延误了抢救时机。市煤炭局、市乡镇企业局等领导同志到达事故现场后，在井下人员有生还可能的情况下，采取局部通风机通风、边接风筒边前进的方法进行抢救是积极的，也采取了一定的安全措施，但对现场的混乱局势估计不足，在井下传出让人下井消息时，现场再次失控，多人涌入井下，又造成2人死亡。矿井没有基本矿图，致使市、州有关领导对矿井巷道系统不清，未能及时找到最佳救灾方案，延长了救灾时间。 在对以上事实取得基本一致意见的基础上，调查组经过分析讨论，一致认为，造成这起事故的原因有以下几个方面：1、事故直接原因：未按《小煤矿安全规程》第50条之规定履行报批手续，在没有制定安全技术措施的情况下，擅自进入因瓦斯爆炸封闭的老井巷回收材料，造成CO中毒事故，死亡5人。在知悉2号井街有人作业时，矿领导没有采取应急措施进行处理。事故发生后，姚某下令紧急停止主通风机运行40min，加大了井下有害气体积聚速度。未按《小煤矿安全规程》第10条之规定采取有力措施，积极指挥抢救，反而放弃指挥，脱离事故现场，导致事故现场严重混乱，职工盲目地自发下井营救，8名职工在救灾中死亡，事故严重扩大。该矿正在申报《煤矿生产许可证》，但为取得《煤矿生产许可证》，未按《煤矿法》、国务院和自治区有关文件要求停产，非法组织生产，导致事故发生。2、间接原因矿井按煤层划分成三个独立区域，分别承包给三方，三套人马共用一套生产系统，长期各行其是，没有统一指挥和协调，管理十分混乱。这次事故就是承包大媒层的张某在利益的驱使下，擅自进入封闭的老巷回收材料所致。 矿井没有必备的通讯设施，没有必须的基本矿图，有关领导获悉事故后，又未能立即赶到现场指挥抢救，在一定程度上延误了抢救时机。法人代表在聘请的管理人员被承包方赶回来后，没有采取有力措施，放弃了对煤矿安全生产的监督管理，矿井长期管理混乱而无人过问。办矿单位因对法院的判决不服，放弃了对煤矿安全生产工作的监督管理，矿井长期管理混乱而无人过问。昌吉市有关领导在指挥抢救过程中，对现场混乱局势估计不足，出现失控现象。昌吉市及其有关部门安全第一思想不牢，对其行政区域内的煤矿管理不严，未能严格执行《煤炭法》、《煤炭生产许可证管理办法》的有关规定和国务院、自治区人民政府关于压产工作的有关要求，昌吉州有关部门对昌吉市关井压产执行情况监督检查不力。四、责任者处理1.采煤队队长张某、副队长赖某，违反《小煤矿安全规程》第50条之规定，未履行审批手续，未制定安全技术措施，违章指挥，强令职工进入封闭的老巷作业，造成事故发生，违反了《矿山安全法》第46条规定，应对事故负直接责任，并涉嫌触犯《刑法》第134条之规定。由于上述二人已在事故中死亡，不再追究责任。 2.滨湖乡一矿承包人、矿长，作为安全生产的第一责任人，无视有关法律法规规定，在不具备《煤炭法》第22条、第23条规定的生产条件和无证的情况下，于8月2日擅自打开2号井密闭，架设风机，回收轨道等，非法组织生产；对职工和特殊工种未按有关法律、法规、规章规定进行培训和入井教育，没有建立健全安全生产规章制度，矿井长期管理混乱；没有按《煤炭法》23条规定组织绘制基本矿图，建立通讯系统，延误了抢救时机，因此，应对事故发生负直接管理责任。在已知2号井筒中有人作业后，明知该区域为CO中毒事故后的封闭区域，存在重大隐患，不仅没有立即采取应急措施，反而命职工进入作业，对重大事故隐患采取了默认和放任的态度，违反了《煤炭法》第39条，第79条，《中华人民共和国矿山安全法实施条例》第29条之规定。事故发生后，不是立即研究制定切实可行的救灾方案，积极组织抢救，错误地采取主通风机停风手段，后又擅离职守，脱离事故现场，致使现场无人指挥，既延误了抢救时机，又造成救灾工作严重混乱，喂完了《煤炭法》第35条、《乡镇煤矿管理条例实施办法》第22条第六款、第27条第一款和《小煤矿安全规程》第10条之规定，直接导致职工盲目抢救、死亡6人的严重后果，应对事故扩大负直接责任，并涉嫌触犯《刑法》第134条、第135条之规定。建议司法机关依法追究其刑事责任.。3.滨湖乡一矿技术负责人，未按有关规定组织绘制基本矿图，影响了救灾工作的顺利进行，对事故应负一定技术责任，建议有关部门给予经济处罚。 4.滨湖乡一矿法人代表作为安全生产的第一责任者，在聘请的管理人员被承包方赶回来后，即放弃对煤矿的监督管理职责，对矿井长期存在管理混乱局面没有及时采取有力措施予以制止，根据《乡镇煤矿管理条例实施办法》第22条和《小煤矿安全规程》第2条之规定，对这次事故应负主要领导责任。建议有关部门给予经济处罚。5.滨湖乡乡长作为办矿单位的主要负责人，是安全生产的第一责任者，在自治区高级人民法院判决将煤矿经营权给吴某、吴某成为法人代表后，即放弃了对煤矿的监督管理职责，对矿井长期存在的管理混乱局面不闻不问，没有采取措施予以制止，根据《新疆维吾尔自治区实施（中华人民共和国煤炭法）办法》第27条、《乡镇煤矿管理条例实施办法》第22条和《小煤矿安全规程》第2条之规定，对这次事故应负主要领导责任。建议给予行政记过处分。6.昌吉市煤炭局局长作为昌吉市煤炭行政管理部门的主要负责人，没有认真贯彻执行党的安全生产方针，对其所属煤矿管理不严，在接到事故报告后，未按《新疆维吾尔自治区实施中华共和国煤炭法办法》第27条、《乡镇煤矿管理条例实施办法》第21条之规定，对这次事故应负重要领导责任。建议给予行政记过处分。7.昌吉市煤炭局副局长康某作为昌吉市煤炭行业管理部门负责人之一，对其所属煤矿管理不严，负一定责任。在问明事故地点等情况后，未立即向其领导汇报，对延误抢救时机负一定责任。根据《新疆维吾尔在自治区实施（中华人民共和国煤炭法）办法》第27条和《乡镇煤矿管理条例实施办法》第21条之规定，对这次事故应负重要责任。建议给予记过处分。 8.昌吉市人民政府副市长董某作为吉昌市主管工业的负责人和关闭非法和布局不合理煤矿领导小组负责人，在关井压产工作中经常深入现场调查研究，作了大量有成效的工作，但未能严格执行《煤炭法》、《煤炭生产许可证管理办法》等有关规定，根据《新疆维吾尔自治区实施<中华人民共和国煤炭法>办法》第27条之规定，对这次事故应负领导责任。建议给予通报批评。9.昌吉市煤炭局作为昌吉市的煤炭行业管理部门，昌吉市乡镇企业局作为滨湖乡一矿的上级主管部门，未能严格执行《煤炭法》、《煤炭生产许可证管理办法》的有关规定和国务院、自治区人民政府关于关井压产工作的有关要求，执法不严，对这起事故应付更重要领导责任。昌吉州煤炭管理局对昌吉州市的执法情况监督检查不力，对这起事故也应负一定责任。建议对昌吉州、市两级煤炭行业管理部门、乡镇企业主管部门通报批评。10.滨湖乡一矿没有领取《煤炭生产许可证》，但一直进行非法生产，直至事故发生，违反了《煤炭法》第22条、《新疆维吾尔在自治区实施（中华人民共和国煤炭法）办法》第21条之规定，建议按《煤炭法》第67条、《新疆维吾尔在自治区实施（中华人民共和国煤炭法）办法》第42条之规定对该矿进行处罚，并立即封闭，等待自治区关井压产领导小组办公室依法处理。五、事故教训调查组认为，这是一起典型的无证非法生产、违章指挥造成的特大恶性事故，其教训是十分深刻而惨痛的，值得各级煤炭行业管理部门和相关部门以及所有煤矿永远记取，引以为戒。 无证非法生产矿井仍然是煤矿安全生产的重灾区。那些不具备基本安全生产条件的无证非法矿井不坚决关闭，依法办矿、依法生产的原则得不到确立，就不可能实现煤矿安全生产状况的根本好转。（1）煤矿企业的领导者、经营者、管理者素质低，法制观念淡漠，无视党的安全生产方针，违章指挥、违章作业的现象仍然经常发生，必然造成事故多发。事故发生后，不具备指挥抢救的能力，无法迅速制定出正确的救灾方案，冒险蛮干，往往造成事故扩大。（2）各级人民政府及其有关部门的法制观念有待加强，在地区利益、部门利益、局部利益驱动下，不能严格执行有关法律、法规和国务院关于关于关井压产的要求，对无证矿井不依法停产整顿，对不具备基本安全生产条件的矿井不依法关闭，甚至弄虚作假，给不具备安全生产条件的矿井出具符合条件的确认文件，致使不具备安全生产条件的矿井长期非法生产，直到发生事故。（3）煤矿投资者、产权所有者、法人代表、经营者责权分离，层层承包、以包代管的现象依然大量存在，矿井长期管理混乱而无人过问，使发生事故成为必然。（4）一些煤矿法制观念淡薄，甚至无视国家法律，至今没有建立健全法律法规规定的安全生产责任制和各项规章制度，有章不循、无章可循的现象依然严重，长期违章指挥、违章作业，强令工人冒险作业，致使我区当前煤矿事故多发的一个主要原因。（5）由于资金极度缺乏，我区的煤矿救护队伍长期存在人员不足、车辆老化、基本装备缺乏的严重问题，出动慢，战斗力差，不能满足煤矿救护工作的基本要求。（6）有的地区和部门对事故不能安装“三不放过” 的原则追查处理，敷衍了事，没有查清楚事故的真正原因，事故的有关责任人得不到应得的处理，也就不能真正吸取事故教训，致使同类事故在同一地区，甚至在同一矿井多次发生，这是我区煤矿事故多发的又一个重要原因。（6）自治区颁发《煤炭生产许可证》的部门，应按有关规定加快对申领《煤炭生产许可证》矿井的审核、颁发速度。 【案例5】吉林省通化集团“3.29”“4.1”煤矿瓦斯事故的处理与分析3月29日和4月1日，吉林省白山市江源区的通化矿业（集团）有限责任公司八宝煤矿连续发生两起瓦斯爆炸事故，共造成53人死亡或失踪（其中42人死亡，11人失踪）16人受伤。这两起事故共造成26名救护指战员牺牲，其中有3名救护队长，1名救护队书记，22名救护队员。一、矿井概况通化矿业（集团）有限责任公司隶属于吉林省煤业集团，是国家煤炭百强企业之一，已经连续4年无责任事故发生，生产煤炭近2400万吨。八宝煤矿是通化矿业公司的主力矿井之一，矿井各类手续齐全，生产核定能力300万吨/年，是当地首屈一指的国有大型现代化企业。事故发生前，这个煤矿已全部实行现代化装备，采煤、掘进机械化程度达到100％。2012年底，获得由国家安监总局评定的全国首批十家“煤矿安全文化示范企业”荣誉称号，矿井现代化的硬件设施和高效、安全的管理运营模式，一直在当地受到好评，“不可能出事”已经成为普遍认识。但就是这样一个安全样板矿井，在短短4天时间里，连续两次发生矿难，企业面临瘫痪。二、事故经过3月29日 ，该矿井采空区密闭发现一氧化碳超限，通风人员现场调查，发现密闭有一些裂隙。经研究决定，当日煤矿四点班停止生产，由集团公司的总工程师、通风副总工程师，带领八宝煤矿的总工程师和其他工作人员到现场对隐患处理，进行密闭堵漏及打闭，结果在抢险过程中发生了瓦斯爆炸事故，造成29人死亡。4月6日经吉林省政府“3.29”重大瓦斯事故调查组初步核实：吉林省吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿“3.29”瓦斯爆炸事故死亡人员，除先期已发布的29人名单之外还有7人。具体名单如下：丛龙男28岁八宝煤矿救护队队员；马宝臣男42岁八宝煤矿救护队队员；胡志刚男31岁八宝煤矿救护队队员；栾敦国男27岁八宝煤矿救护队队员；吴非男27岁八宝煤矿救护队队员；尹方江男53岁八宝煤矿通风队密闭工；宋月庆男50岁八宝煤矿2122队工人。共造成36人死亡。4月1日，也就是事故发生后的第三天。当日上午8时，矿调度值班人员通过井下监控系统发现井内出现烟雾，立即向矿值班领导报告。煤矿有关责任人未经请示，在没制定抢险方案的情况下，擅自决定带人下井，在矿井400、315工作面组织抢险，造成6人遇难，4人轻伤，11人下落不明。两起瓦斯事故给企业造成重创。3月29日遇难的36 人当中，包括通化煤业集团总工程师和一名总经理助理。另外还包括矿井总工程师；生产指挥中心主任、3名副主任；通风队书记、队长、副队长、技术员；救护队队长；采煤队队长；以及其他25名普通员工。4月1日遇难的6人，全部为松树镇煤矿（兄弟矿井）救护队成员，其中一人是救护队队长。另外下落不明的11人当中，包括通化矿业集团驻八宝煤矿安监处处长、八宝煤矿生产指挥中心副主任、永安煤矿（兄弟矿井）救护队队长、书记、3名小队长以及4名救护队员。从目前情况来，这11人生还的可能性极小。两次事故共造成42人死亡，16人受伤，11人失踪。（其中集团公司级领导2人、矿领导2人、中层管理人员和技术人员17人、普通员工25人。）三、事故原因分析领导思想麻痹，相关制度和规定在执行过程中被弱化。矿井第一次发生瓦斯事故后，在等待期间发生井下的一氧化碳浓度越来越高，派专业人员下去查看，发现有烟雾，担心再次发生瓦斯爆炸，把矿井炸废，矿主要领导在未经请示，也未制定科学周密的救援方案的情况下，临时研究决定，采取挂风帘阻断进风的方式，防止产生火风压，并擅自派出包括两名矿领导在内的救护队员，分两组前去处理，结果在此过程中遭遇爆炸。长期以来，由于装备水平高、技术人员多，造成了管理人员安全思想麻痹。通化矿业公司已经连续4年无责任事故发生，出煤近2400万吨，多数企业领导认为煤矿不可能出事，个别煤矿管理人员将制度和规定挂在嘴上，忽视了安全责任落实。现场救援决策失误。两次事故救援过程中，事故救援的 主要决策者并非专业人士，缺乏应急管理能力，救援决策失误，缺乏对事故进行科学的分析、准确的判断、深入的研究，在事故过程中盲目指挥、违章指挥；救援人员没有制止或抵制违章指挥，没有严格执行《煤矿安全规程》和《矿山救援规程》相关规定，没有严格执行抢险救灾程序和事故处理原则，救援人员冒险蛮干，违章作业，导致事故进一步扩大。第三章矿井事故救援违章指挥的表现、产生原因分析及预防措施矿井发生火灾事故后，违章指挥必然导致抢险救灾工作复杂化，甚至造成矿山救护指战员和其他抢险救灾人员的伤亡，使事故扩大，对此问题各级领导，特别是抢救指挥部成员应引起高度重视。一、矿井事故救援违章指挥的表现1、不重视井下灾情汇报，延误了救灾的大好时机井下发生事故后，特别是发生重大灾害事故(如爆炸、火灾)后，争分夺秒进行抢险救灾对控制灾害的发展、减小灾害的损失至关重要。可是，有的矿井领导对井下的事故汇报不重视，甚至听到灾区遇险人员的呼救还漠然处之，不积极采取救助措施。例如:1976年8月13日7时40分，新密王庄矿5112采煤工作面运输巷掘进工作面电缆短路出现明火，当班5名掘进工和1名放炮工发现后，未采取任何灭火措施便向外逃生。7时50分，逃生工 人在车场向矿调度室汇报，当时值班人员未引起足够重视，接到多次报警后，才向副矿长汇报。副矿长只问了一句“电工去了没有？”，也未采取任何措施。调度室值班人员在地面洗澡室、阅览室找到井下灾区值班电工，等电工赶到41采区变电所时，灾区已大火熊熊(电火引燃了可燃风筒、木支架、煤体)。在发现灾区有人中毒，要求赶快抢救时，矿领导仍未采取救灾措施。直到9时10分，主要通风机抽出浓烟，才向矿务局汇报，召请救护队。9时43分，矿务局救护队到达事故矿井时，大火已整整烧了2个多小时，错失了救灾灭火良机，结果伤亡126人，其中死亡93人，直接经济损失51.8万元。1994年2月12日，徐州义安矿—280m水平输送带着火，11时30分，有3处同时向矿调度室汇报火情，未引起重视。11时35分、11时40分、12时、12时10分、12时20分又连续5次报告灾情，都漠然处之。直到12时30分才成立抢救指挥部，下令灾区撤人。12时50分才向矿务局汇报。13时35分，矿务局领导及救护队到达事故矿井，但为时已晚。这次火灾事故死亡14人，直接经济损失87.6万元。2、未搞清事故性质就冒然救灾煤矿灾害事故包括爆炸、火灾、水灾、冒顶等，不同性质的灾害事故处理方法不同。有的煤矿事故发生后，由于井下汇报不清或错误地汇报灾情，矿井领导应利用可能的手段，尽快弄清事故性质(爆炸、火灾等)，然后才能正确组织救灾。可是，有的矿井领导盲目相信井下汇报，未进一步核实灾情就冒然救灾。例如: 1958年11月7日，徐州大黄山矿一个煤层联络巷掘进面发生了爆炸，冲击波摧毁了附近的风门，爆炸后的烟雾和有害气体进入了进风大巷，工人误报发生了火灾。矿领导未进一步核实灾情，在未命令灾区人员撤退的情况下，下令停止主要通风机，70min后召请救护队，事故发生2h20min后救护队才赶到事故矿井。由于主要通风机停止运转2h，爆炸区域有害气体未能及时排出等原因，导致43人死亡，26人受伤。1993年10月18日，徐州大刘矿17时15分井下发生煤尘爆炸事故。17时20分，灾区附近人员汇报“输送带断了”。17时25分，工人汇报“开关爆炸”，先后发现5名伤员，现场核实“开关没有爆炸”，仍未核实(确定)事故性质。19时，向公司召请救护队时还说“大刘矿井下发生瓦斯熏人事故”。公司救护队按处理瓦斯熏人事故性质携带装备下井救灾。致使这次事故死亡40人，伤4人，只脱险8人，直接经济损失124万元。1998年4月9日，江西丰城丰华矿发生老空区透水事故，井下5人被困。该矿误认为发生了冒顶事故。决定打平行巷道救人，结果发生了第二次透水，又围困救灾人员3人。最终由矿山救护队侦察救灾，历时9天，救出2人，死亡6人。3、不及时向上级汇报，不召请教护队救灾我国成立的专职矿山救护队，其首要任务是抢救遇险遇难人员。充分发挥其在抢险救灾中的主力军作用，对减少事故损失至关重要。可是有的矿井，在灾害事故发生后，不及时向上级汇报，也不及时召 请矿山救护队救灾，而擅自指挥本矿职工自己救灾，结果救灾失误，造成事故扩大。这种现象在国有煤矿中发生过，乡镇煤矿中更为严重。例如:1997年1月25日11时57分，河南义马耿村矿全矿停电，主要通风机风机停止运转。12时20分，井下发生瓦斯爆炸。12时35分，矿调度室得到灾区人员确切汇报，直到13时30分才向矿务局汇报召请救护队。14时10分，矿务局救护队进人灾区救灾。救灾过程中发现有的遇难人员还有体温，关节还未僵硬，说明刚死不久，若提早通知救护队，也许有的人员还有生还的希望。这次事故共死亡31人，伤4人，直接经济损失142万元。1998年8月10日22时30分，内蒙古扎赉诺尔灵泉矿11号井2条输送带交接处着火。23时55分，瓦斯检查员报告井口调度，井口调度立即报告井值班党总支书记刘某。11日2时，刘书记明确批示不向灵泉矿报告，不同意召请救护队，自己调井口参加劳动的5名干部和3名掘进工人去灭火，火势控制不住。3时50分，刘书记又通知11人到井下火区灭火，后来火势实在控制不住，才在4时50分向灵泉矿调度室报告。5时10分，矿务局救护队出发。6时20分，救护队第一次进人火区救灾，经1.5h抢救，火灾处理完毕，最终包括刘书记在内共死亡23人。2000年3月28日，四川雅安地区天全县铜厂乡3号井发生瓦斯爆炸，死亡7人。因不及时上报，由生产副矿长盲目组织工人下井抢救，抢救中又死亡3人，累计死亡10人。 2000年6月16日，四川德阳市绵竹县遵道镇太平矿发生瓦斯爆炸，死亡7人。因不及时上报，不召请救护队救灾，由该矿会计组织工人入井抢救，抢救中又死亡5人，累计死亡12人。4、未及时撤出灾区人员，造成损失惨重煤矿发生重大灾害事故后及时撤出灾区及受影响区域人员，是减少人员伤亡的重要工作。当发生爆炸和明火火灾事故，尽早撤出可能连续爆炸或火风压造成风流逆转的可能影响区域人员是救灾工作中必须要采取的措施。可是有的事故矿井对灾区估计不足，没有及时撤出人员，事故扩大增加了人员伤亡。例如:1977年4月14日，抚顺老虎台矿507采区发生明火火灾，指挥人员未下令撤出灾区人员，就派救护队直接灭火，而且将井下救护基地设在邻近灾区的回风侧。救灾中发生5次瓦斯爆炸，伤亡118人。其中，死亡83人(含救护指战员5人)。贵州盘江月亮田矿是高瓦斯突出矿井，1997年11月4日6时50分，理风区向矿调度室汇报111013工作面瓦斯严重超限，应停电撒人。当时在该工作面有2名管理干部和3名瓦斯检查员，没有按规定和职责下达撤人的命令，矿调度室只下达了停电命令，而未下达撤人的命令。结果，该工作面发生瓦斯爆炸，造成43人死亡。有的矿井在事故发生后，知道需要下令撤出灾区人员，并发出了撒人停电前，可是电话无人接听，撤人命令无法实施，矿上也没有采取更有效的补救措施，结果增加了人员伤亡。例如:1988年5 月29日9时05分，山西霍县圣佛矿北下山采区327正巷掘进工作面发生瓦斯爆炸。工人在9时07分做了电话汇报。主要通风机房司机在9时10分又汇报“主要通风机运转声音不正常，出口冒黑烟”。矿调度人员当即下令矿井开采三队和掘进一队全体人员向外撤，但电话无人接听，后来未采取更有效的通知撤人措施。这次事故造成仅3人脱险，4人受伤，50人死亡的惨痛教训。5、未及时成立救灾指挥部，导致救灾指挥混乱《煤矿安全规程》和《矿山救护规程》都规定：矿井发生重大事故后，必须立即成立救灾指挥部，矿长任救灾指挥部总指挥。上级来领导指导抢险救灾工作时只能协调矿长指挥，决不能“谁官大谁说了算”，直接指挥抢险救灾。要做到统一指挥，统一布置，统一行动，同时要坚决杜绝多头指挥，防止在抢救过程中出现指挥混乱，发生违章指挥，导致事故扩大。例如:1990年5月8日，鸡西小恒山矿输送带起火，因未及时成立抢救指挥部，仅凭个别领导主观决策，指挥救灾，造成失误，死亡80人。这种现象在乡镇煤矿中较为普遍，教训极其深刻。1990年12月25日14时30分，南票市大西沟村矿，在主井筒和+18m巷道处，2人发生CO中毒，矿长李某没有认真了解井下实情，也没有采取任何安全措施，就和5名工人人井抢救，结果全部遇难。14时40分16时左右，村委会主任王某和其他人员赶到，分2批自发人井抢救，又造成11人死亡，6人中毒。邱皮沟矿救护队赶到现场人井抢救，由于在抢救过程中矿车掉道，2名救护队员口具脱落，中毒牺牲。16时40分，区委领导和有关部门人员 赶到现场，成立了抢救指挥部，组成治安、抢险、救护3个小组分兵把口，才扭转了救灾的混乱局面。6、救灾中搞人海战术，打疲劳战(1)根据灾害事故性质、灾情的严重程度、灾害影响范围等因素召请救护队进行救灾时，很重要的一项工作是合理组织救护力量，不能搞人海战术。否则，一旦救灾失误，就可能造成更多不必要的人员伤亡。例如:1976年8月15日6时20分，吉林辽源西安矿1111老巷来压底板刮板输送机巷的6728m3的积水、稀泥通过冒顶空间涌入1121上山掘进工作面，上山口被堵，工作面7人被困在里面。11时21分，刮板输送机司机向矿汇报，技术副矿长怕捕开堵塞物出水有危险，决定放糊炮崩开堵塞物，放了2次糊炮均未崩开，党委副书记等矿级领导见放糊炮未崩开，就带领多人在培塞口下方站成一排，用铁锹扒。在扒的过程中，水、泥、杂物顺流而下，淹死12人，重伤10人，轻伤4人，冲垮巷道175m，掘进工作面被堵的7人早已死亡。这次事故共死亡19人，伤14人。1985年9月20日，四川李家沟矿在掘进岩石上山中部岩溶裂隙透水，上山下口被堵，7人被困在上山中，矿领导组织64人掏洞救人。这64人中有大学毕业生、有医生及各类干部。当掏出1mX2mX30m空洞时，堵层突然崩溃，约1100m3泥沙和1400m3积水冲出，当场死亡61人(矿领导3人，中层干部7人)，伤3人，被困7人后来脱险。 (2)救护队在艰苦的抢险战斗中，必须要保证他们休息好，使其精力充沛，积极稳妥地完成抢险救灾任务。所以《煤矿安全规程》中规定:矿山救护队员在灾区工作1个呼吸器班后应至少休息8h，才能重新佩戴氧气呼吸器工作。有的矿在救灾时没有执行此条规定，打疲劳战，造成救护人员伤亡。例如:1991年4月21日，山西三交河矿发生瓦斯、煤尘爆炸后，井下147人全部死亡，从山西省境内调集了9个地区救护队共245人进行抢救工作。当时，各方人员到矿近千人，使矿上一时对这么多人的接待承受不了，特别是救护队的吃住都得不到保证。吕梁救护队在休息不好、过于疲劳的情况下提前一个班次被安排投人战斗。其中，杜虎年同志被安排在往返行程300m、CO浓度为3.5%的107掘进巷内搬运尸体，在连续搬运第五趟遇难人员时，不慎摔倒而牺牲。这是打疲劳战的惨痛代价，作为指挥人员违反了下述规定："当独头巷道较长，有害气体浓度又大，支架损坏严重的情况下，在确知无火源，遇险人员已经牺牲时，严禁冒险进人强行救人。要在恢复通风维护支架后方可搬运人员”。7、急于求成，冒然决策重大灾害事故发生后，指挥决策人员应利用尽可能的手段了解灾情，分析灾害的可能发展趋势，经过慎重而周密的考虑后再做出救灾决策，下达相关命令。而有的矿井领导，接到事故报告后，不能控制住自己的思想情绪，甚至惊慌失措，急于求成，冒然决策，结果扩大了灾害损失。例如:1993年5月25日，江西萍乡市桐木矿(镇办)发生瓦斯爆炸，为急于救人，1名生产副矿长率4名职工 下井救人，他们自己没有任何自保装备就进入灾区，结果中毒。这次事故共死亡14人，直接经济损失38万余元。类似情况在乡镇煤矿较为普遍，国有煤矿也时有发生。例如：1990年5月8日，黑龙江鸡西小恒山矿进风斜井中输送带着火后，正在值班的矿总工程师组织救灾工作，为了急于抢救井下1477人，没有考虑火风压造成风流逆转的问题，错误地指挥9名救护队员由着火的输送机斜井进风方向靠近火源灭火，因风流逆转，9名救护队员及矿总工程师本人都牺牲了。1995年12月31日，贵州老屋基矿瓦斯爆炸后，没有采取有效的防止二次爆炸措施，盲目地派救护队进人灾区救人，结果二次爆炸造成16名救护队员伤亡(死亡12人)。这次事故，井下先后发生21次爆炸，累计死亡65人。8、拖拉扯皮，迟迟不能决策"时间就是生命，时间就是效益"，这在抢险救灾中表现的非常突出。争分夺秒地抓住事故发生初期有效地进行救灾，可以减少人员伤亡和财产损失。可是，在有的矿抢险救灾中，矿井领导在讨论救灾方案时拖拉扯皮，迟迟不能决策，任灾情发展，让遇险人员遭受有害气体长时间的侵害，结果使救灾工作复杂化，甚至人员伤亡增多，损失扩大。或者讨论救灾方案时，因主要领导不场，无人拍板决定，而延误了大好的救灾时机。例如:1981年3月8日零时左右，四川荣山矿鱼家偏井1216采煤工作面回风巷，因电缆短路引燃巷道木支架出现明火火灾。2时 左右，矿救护队赶到现场时，火势已增大蔓延，因无灭火用水及缺乏经验，未能控制火势。4时左右，赶到增援的广旺矿务局救护队，也因救灾材料(水和灭火器)不足等原因，灭火效果不佳，只好召请中梁山救护队增援。3月12日，中梁山救护队到达事故矿井，大火已燃烧了整整5d。其原因是领导层对救灾方案存在意见分歧:一部分人主张对盘区的6个工作面实行大封闭，其优点是安全、稳妥;缺点是盘区内机电设备和金属支架被封闭，而且一时难以恢复生产。另一些人则主张对盘区南翼的3个工作面进行封闭，以减少大封闭的部分损失，把盘区北翼的3个工作面留出来。对于这2种意见，省煤炭工业局和省劳动局都不同意，要求进行直接灭火，以尽可能减少煤炭资源的损失，解决当时省内煤炭供应紧张的问题。最终于3月17日救灾结束，历时l0d才将火区封闭。2001年11月16日，江西八景矿在封闭火区时发生瓦斯爆炸。救护队查清情况后，指挥部决定先封进风后封回风。当时，CH4浓度为2.2%，CO浓度为3.5%，此方案是可行的。但因矿业公司1位主要领导不在矿，没有人拍板决定。延误5h后，该领导才到矿决定，而此时再债察得知，火灾附近CH4浓度为5.6%，CO浓度为1.56%，指挥部还违章指挥救护队到火区建木板墙，因5-6min后CH4浓度为6.2%，救护队长带队员撤出。9、违反明火火灾处理原则，错误地调度风流 在矿井明火火灾处理中，风流调度(控制)是关键，该增风时应增风，该减风时应减风，该反风时应反风，一旦风流调度错误，必然使灾情扩大，甚至增加伤亡人数。可是，有的矿井领导对风流调度的重要性不甚了解，对不同风流调度方法(正常通风、增减风量、反风、火烟短路、停风)的适用条件和采用时注意事项没有掌握，使盲目调度风流，结果扩大了事故损失。例如:1991年10月10日8时30分，江西乐平东方红矿五路岭井5号煤层-40m西掘进工作面发生火灾，工人撤出时停掉局部通风机，矿务局救护队到矿后，矿有关领导未将停止通风机情况如实告诉救护队，还说通风正常，当救护队到达一40m车场做战前准备时，掘进面发生爆炸，造成救护队4人死亡，10人受伤。因错误地调度风流，造成事故损害扩大的案例，国外也有不少。例如:20世纪60年代，捷克斯洛伐克、波兰、南斯拉夫等国煤矿中发生明火火灾后，灾区人员尚未撤出，为减小火势，向灾区减少供风，结果灾区出现贫氧，遇险人员佩戴有过滤式自救器都未撤出灾区而死亡。10、违章指挥封闭或启封火区封闭和启封火区是一项技术性很强的工作，也很容易造成救护人员伤亡。为此，《煤矿安全规程》和《矿山救援规程》都做了明确规定，如"有瓦斯、煤尘爆炸危险时，应设置防爆墙，在防暴墙的掩护下建立永久密闭墙"，"密闭的火区中发生爆炸密闭墙被破坏时，严禁派救护队恢复密闭墙或探险，应在较远的安全地点重新构造密闭"，"启封已熄灭的火区前，必须制定安全措施"，等等。可是，有的矿井领导在封闭或启封火区方面，违章指挥，造成救护队员无谓的伤亡。 这类事故不但发生在20世纪60年代，80年代以后还时有发生。例如:1987年3月21日，新疆大黄山矿1号井五水平西翼9仓放煤时，听到仓内不断发出煤炮声和掉碴声。该矿领导命令矿救护队在进、回风巷建砖闭，于23日13时30分封堵完成，但在15时30分时，砖闭被采空区产生的气浪冲垮。3月24日早班，矿领导又违章指挥矿救护队加固井下密闭。在无安全措施的情在下，进风侧的密闭于16时15分加固完毕。接着，该矿1名副矿长和6名救护队员，于16时30分开始冒险在回风巷加固密闭。17时58分，副矿长向井上汇报:井下风流不正常，风巷密闭漏风处发现风流忽进忽出。但副矿长并未撤走人员，继续在现场指挥加固密闭，结果在18时40分，发生瓦斯爆炸，在回风巷加固密闭的7人全部遇难。1994年1月23日，河北兴隆汪庄矿2744-5巷柱式采煤工作面发生瓦斯、煤尘爆炸，并造成人员伤亡。该矿于2月2日对爆炸区域进行了密闭。2日5时，4道密闭墙封闭完毕。5时45分，封闭内又发生了爆炸，密闭墙被破坏。在无防止连续爆炸措施的情况下，指挥部命令救护队下井侦察密闭墙的破坏情况。救护队侦察后撤离时，于9时30分又发生了瓦斯爆炸，使救护队2人死亡，6人受伤。受灾矿井领导违章指挥的表现还有很多，如不设井下救护基地或基地位置不当、不设待机队、救灾措施不当等。也不再一一赘述。 二、矿井事故救援违章指挥的原因矿井事故救援违章指挥的原因是多方面的，有客观环境条件因素，也有指挥者的知识水平、心理修养因素包含其中，指挥者的知识水平和心理修养因素所占比重最大。其具体表现如下:1、突发事件，心慌意乱煤矿事故中，特别是爆炸、火灾、大面积冒顶等突发性灾害事故，所有人员毫无思想准备。这种突发事件对矿井领导心理冲击很大，往往使指挥者不能冷静、全面地考虑问题，往往不能制定出正确的、有效的救灾方案和措施，不经意间出现违章指挥。2、考虑不周，顾此失彼矿井领导在指挥救灾中，有时考虑不周，经常出现只顾及到某一个方面，而忽视了另一个方面，导致决策失误。例如:处理火灾时一心只想灭火，忽视了火灾会引起爆炸事故或忽视了一旦火势控制不住，会产生火风压而引起风流逆转。为了灭火，需减少火区供风量，而忽视了凤量减少就可能引起CH4浓度上升，可能会产生瓦斯爆炸，还可能造成灾区缺氧，不利于灾区人员撤退，等等。3、信息不畅，判断错误灾害事故处理过程中，有时由于对灾区信息掌握不充分，或灾区信息没有反映灾区的真实情况，导致决策者判断错误，救灾失败。例如:在近距离煤层开采或厚煤层分层开采时，一旦隔离煤柱失效，采空区相互沟通，采煤工作面发生火灾或爆炸后产生的烟雾和有害气体通过采空区的立体空间泄出，在灾区气体监测中，由于 监测范围仅局限于事故工作面的进、回风巷，监测的数据中往往不包含立体空间外泄的数值，因而导致判断和决策错误。甚至再处理爆炸或火灾事故时，没有派人监测灾区有害气体，造成情况不明，判断错误。4、措施失效，忙乱指挥重大灾害事故的共性之一是继发性，即产生伴生事故的特性。有的决策者对此特性认识不足，或重视不够，只顾处理当前出现的灾害，而不预测(分析判断)事故发展趋势，没有制定多套救灾方案。致使一旦现行救灾方案失败，出现伴生事故，便惊惶失措，忙乱指挥。5、动态变化，静态处理火灾、爆炸等灾害事故都有一个发生——发展——扑灭(消失)的过程，是一种动态变化过程。处理这类事故就应该用动态的眼光、动态的措施去对待，方案和措施要根据救援进展情况及时调整（修改完善），而不能只用呆板的、固定的模式去对待。例如:火灾发生后，当救灾材料充足、救灾方案正确、救护力量充裕时，火灾就能很快扑灭。否则，火势就可能发展，还可能引起爆炸事故或出现二次火源。所以，在处理过程中，应根据灾情的变化采取灵活的救灾措施，避免出现灾情扩大。为了有利于灭火，应该适当减少火区风量，但是，如果出现CH4浓度上升，甚至接近爆炸下限时就应该停止执行减风措施，而改用正常风量通风，必要时还得增大火区风量。当CH4 浓度下降到安全浓度后又可再用减风措施。如此灵活救灾才能达到预想目标。假如固定地采用减风，则可能引发瓦斯爆炸，造成事故扩大。事实上，有的矿井领导对此不够熟悉，运用不灵活，导致救灾指挥失误。6、心存侥幸，冒险盲动有的决策者在指挥救灾时，明明知道应该怎么做，但心存侥幸，凭经验去做，违章指挥，冒险蛮干，导致救灾失败。7、认识偏差，违章冒险由于救灾材料设备不能满足救灾需要，救灾措施单一，危险复杂的工作靠救护队去完成，有的领导又错误地认为救护队是“万能队”、“敢死队”，过分夸大救护队的实际能力。有时因为“不这样干，别无他法”时，矿井领导就不顾救护有关法规的规定，违章指挥救护队去危险区冒险蛮干。例如:有的矿发生瓦斯爆炸事故后，领导干部明知存在瓦斯连续爆炸的可能性，若要采取防止再次爆炸的措施，费时费事，抢救灾区人员又要争分夺秒，于是在没有采取防止再次爆炸措施的情况下，就违章指挥救护队去救人，结果再次爆炸，扩大了事故，造成了不必要的损失。8、既缺乏理论知识，又无实际经验在抢险救灾过程中，要充分发挥人的主观能动性，运用救灾理论去分析事故的表面现象，找出事故的发生原因，制定出合理的救灾方案，在最短的时间内完成救灾任务。指挥者要有较深厚的救灾理论知识和较丰富的救灾经验。而有的矿井领导既缺乏救灾理论知识，又缺乏救灾经验，对救灾的法规、规定又不太熟悉，因而违章指挥。这种现象在小煤矿领导中较为普遍存在。 三、避免救灾失误和违章指挥的措施1、避免救灾失误的措施为保证抢险救灾工作安全、迅速、有效进行，避免救灾失误或违章指挥，防止事故扩大，造成人员伤亡，必须做好以下工作:(I)成立抢救指挥部，科学决策，安全施救。特别是受灾矿井的领导必须掌握灾变规律，科学地组织和指挥抢险救灾工作，避免违章指挥。(2)矿山救护队必须按照救护法规规定，坚决执行正确的救灾方案，按照救灾原则，有序组织救灾工作，避免违章作业。(3)推广使用救护新装备，避免因装备缺陷而造成救护人员伤亡。2、避免违章指挥的措施为避免受灾矿井领导违章指挥，科学地组织和指挥救灾，必须做好以下工作:(I)每个矿井必须按照《煤矿安全规程》的规定，认真编制《矿井灾害预防和处理计划》，并适时修改。矿井一旦发生事故，以此计划为依据，并根据当时的灾区信息组织救灾，从而避免受灾矿井的领导在慌乱中违章指挥、决策失误。(2)矿井发生重大灾害事故后，必须立即成立以矿长为首的救灾指挥部，集思广益，制定出符合灾情切实可行的救灾方案，保证抢险救灾工作做到统一指挥、统一布署、统一行动，避免抢险救灾过程中出现组织和指挥混乱或无人领导的局面。(3)为防止抢险救灾过程中的决策失误或违章指挥，煤矿各 级领导必须通过培训，熟练掌握矿井救灾基本知识和指挥原则。(4)积极开发、推广和应用矿井救灾专家系统，利用高科技手段指挥救灾，做到具体问题具体分析，坚决反对凭经验分析和判断灾情变化的错误做法，更不能主观臆断，想当然。弥补指挥决策人员考虑不周、精力有限、救灾知识欠缺等不足。(5)抢救指挥部成员应发挥个人的聪明才智，充分发表个人的意见，特别是救护队长应发挥救灾知识深厚、救灾经验丰富的优势，在救灾方案讨论中充分发表意见，坚决抵制违章指挥的决定。矿总工程师应充分发挥对井下系统、灾区井巷、风流等情况熟悉的特长，协助矿长正确制定救灾方案。(6)企业领导和矿井各级领导平时要加强应急管理知识的学习和心理素质的训练，通过救灾演习和反风演习，提高救灾指挥能力。当矿难发生时，做到遇事不慌，在特殊环境下能控制住自己的情绪，避免因一时、一事的冲动而违章指挥、冒险蛮干。