职业卫生基本情况普查表

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1、附件1编号：区号广州市生产性企业职业卫生基本情况普查表填报单位（盖章）：填报日期：广州市安全生产监督管理局二〇一一年三月制—12—一、企业情况1、基本情况（*）单位名称：建厂时间：单位注册地址：邮编：作业场所地址：邮编：营业执照：法人代表：联系电话：职业卫生联系人：联系电话：手机：所在区县：注册类型：经济分类：所属行业：普查行业分类：主管部门：在岗职工人数：女职工人数：劳务派遣工人数：农民工人数：生产面积：主要产品：年产值（万元）：资产总额（万元）：2、企业简史3、企业总平面布局示意图4、总生产工艺流程图—12—5.存在职业危害因素的车间及其生产工艺流程（*）—12—6.各车间主要原辅材料、中

2、间产品、产品生产使用情况（*）车间原、辅料主要中间产品主要产品、副产品名称日用量（千克）年用量（吨）名称日产量（千克）年产量（吨）名称日产量（千克）年产量（吨）二．职业卫生情况1、职业健康管理与职业危害防治开展情况⑴职业卫生管理部门：有无专职职业卫生管理人员：有人无;兼职职业卫生管理人员：有人无⑵建立职业卫生管理制度：有不全无⑶建立健全职业卫生档案：有不全无⑷建设项目（2009年以来）：是否有新建、改建、扩建等项目：有无建设项目职业危害程度：有无严重职业病危害预评价：有无—12—职业病危害控制效果评价：有无有关部门审核：有有，未通过无职业病危害防护设施设计专篇：有无防护设施职业卫生“三同时”竣

3、工验收：有，并通过有，未通过无是否有职业危害评价：有无⑸职业卫生检测（按2009年以来最近一次填写）：作业场所职业卫生检测：有不全无（若有或不全，附相关资料复印件）化学毒物实测点数：;不合格点数：；粉尘实测点数：，不合格点数：；物理因素实测点数：，不合格点数：；其它因素实测点数：，不合格点数：;⑹职业健康检查（按2009年1月后最近一次检查情况填写）：上岗前：应检人，实检人，需参加职业性复查人数：,职业禁忌人数；在岗期间：应检人，实检人，需参加职业性复查人数：,检出疑似职业病与职业病人数，调岗人数：；离岗前：应检人，实检人，检出疑似职业病与职业病人数；⑺职业健康监护档案：完整不完整无⑻应急救援

4、预案：有不完善无，应急装备设施：有不完善无⑼告知从业人员相关岗位职业危害：有不完善无；产生严重职业危害的作业岗位：有无；设置警示标志：有不完善无产生危害的设备：有无；设置警示标志和中文警示说明：有不完善无产生危害的化学品：有无；包装上警示标志和中文警示：有不完善无职业危害防护设施：有不完善无；个人防护用品：有不完善无职防规章制度、操作规程、应急救援措施和危害因素检测结果的公告栏：有无⑽生活卫生设施的设置：浴室：有不完善无；更衣室：有无；休息室：有无；医疗室：有无；女工卫生室：有无；厕所：有不完善无；—12—2、作业场所职业病危害因素情况（*）职业病危害因素检测机构序号职业病危害因素名称作业场所

5、危害来源设备状态操作方式是否隔离接触职业病危害人数浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数农民工人数有（名称）无有（名称）无3、接触职业病危害因素人员管理情况（*）培训机构体检机构序号职业病危害因素名称接触职业病危害人数职业卫生培训人数上年度体检人数体检发现疑似职业病人数体检发现职业禁忌症人数调离岗位人数总人数女工农民工岗前岗中离岗—12—三．既往职业危害情况1.职业病登记表生产车间姓名性别出生年月工种接触职业危害情况职业病处理情况危害名称接触时间专业工龄接触途径名称诊断时间诊断单位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　—12—2.急性中毒情况中毒人数中毒结果职业应急体检中毒物质监测结果处理结果治愈(例)后遗症(例)死亡(例)应检（人）实检（人）异常（人）中毒事故概况:3.既往是否受到下列关于职业危害的行政处罚：1、警告2罚款（金额元）3、停业4、提请关闭5、无实施处罚部门：违法情节：四、对政府职业安全健康监管有何诉求与建议（可另附纸填写）：填报人：普查员：日期：日期：—12—附件2广州市生产性企业职业卫生基本情况普查表填表说明1.带（*）项为国家安全生产监督管理总局《作业场所职业危害申报表》项目。2.单位名称必须填写全称，并与营业执

7、照上一致。3.“注册类型”按工商局注册的类型，参照表1给出的10种企业注册类型代码填写。表1企业注册类型代码表代码企业注册类型代码企业注册类型110国有企业160股份有限公司120集体企业170私营企业130股份合作企业190个人独资企业（及其他）140联营企业200港、澳、台商投资企业150有限责任公司300外商投资企业4.“经济类型”按照中央国有及国有控股企业，省、市国有及国有控股企业，市以下