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时间：2019-03-03
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1、建设项目竣工环境保护固废专项验收申请项目名称建设单位（盖章）法定代表人联系人联系电话邮政编码邮寄地址2019年月日—5—表一基本信息建设项目名称（验收申请）建设项目名称（环评批复）建设地点建设项目性质（新建、改扩建、技术改造）环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间审批、核准、备案机关及批准文号、时间环境影响报告书(表)编制单位项目设计单位环境监理单位环保验收调查或监测单位工程实际总投资（万元）环保投资（万元）建设项目开工日期建设项目竣工日期建设项目调试日期—5—表二固废环境保护执行情况环评及其批复情况实际执行情况备注建设内容（地点、规模、性质等）固废污染防治设施和措施
2、其他相关环保要求注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况予以介绍。—5—表三承诺事项及现场检查意见建设单位承诺：我单位已知晓《建设项目环境保护管理条例》、《建设项目竣工环境保护验收暂行办法》等相关规定，知晓本单位在建设项目竣工环境保护验收中的主体责任。我单位我对所提交申请材料的完整性、真实性、合法性承担法律责任。××建设单位（公章）××年××月××日所属板块环保部门现场核查意见：1、明确该项目固废污染防治设施和措施的建设情况是否符合环评报告及批复要求。2、明确该项目固废污染防治设施的现场情况是否符合竣工环保验收条件。（公章）年
3、月日—5——5—
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