中医体质辨识表对应症状

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1、.个人基本信息尊敬的客户：感谢您进行中医体质辨识！为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估，请您认真阅读下列提示：1．请真实、准确地填写本表格。2．请用黑色或蓝色签字笔填写，或在□内打“√”。3．我们将对您的个人资料严格保密。基本情况姓名：性别：□男□女年龄：血压：/mmHg身高：体重：体重指数：联系电话：日常饮酒量：□不饮酒□少量□中量□大量是否每天吸烟＞1支：□是□否连续吸烟≥1年：□是□否职业类型：□脑力劳动为主□体力劳动为主□其他（无职业者、退休）平均每天睡眠时间：□7小时以下□7-8小时□8小时以上平均每天户外运动时间：□0.5小时以下□0.5-1小时□1小时以上.

2、..家族病史□高血压□脑卒中□肿瘤□冠心病□精神病□胃和十二指肠溃疡□肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病□糖尿病□支气管哮喘□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)□结核□高脂血症□过敏性疾病□痛风□癫痫□其他:_____________________________________个人病史□高血压□脑卒中□肿瘤□冠心病□精神病□胃和十二指肠溃疡□肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病□糖尿病□支气管哮喘□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)□结核□高脂血症□过敏性疾病□痛风□癫痫□其他:_____________________

3、________________药物过敏史□青霉素□磺胺□链霉素□其他:________________...中医体质分类与判定表平和型体质（A）原始分转化分=（原始分/32）×100根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您精力充沛吗1□2□3□4□5□您容易疲乏吗﹡5□4□3□2□1□您说话的声音柔弱无力吗﹡5□4□3□2□1□您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗﹡5□4□3□2□1□您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗5□4□3□2□1□您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗1□2□3□4□5□您容易失眠（没有很好的失眠

4、质量）吗﹡5□4□3□2□1□您容易忘事（健忘）吗﹡5□4□3□2□1□判定的结果是□基本是□否□气虚型体质（B）原始分转化分=（原始分/32）×100根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗1□2□3□4□5□您容易疲乏吗1□2□3□4□5□您容易心慌吗1□2□3□4□5□您容易头晕或站起来眩晕吗1□2□3□4□5□您比一般人容易患感冒吗1□2□3□4□5□您喜欢安静，懒得说话吗1□2□3□4□5□您的说话声音低若无力吗1□2□3□4□5□您的活动量稍大就容易出虚汗吗1□2□3□4□5□判

5、定的结果是□基本是□否□阳虚型体质（C）原始分转化分=（原始分/28）×100根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您手脚发凉吗1□2□3□4□5□您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗1□2□3□4□5□您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗1□2□3□4□5□您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西吗1□2□3□4□5□您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗1□2□3□4□5□您比别人容易患感冒吗1□2□3□4□5□您受凉或者吃喝凉东西后，容易拉肚子（腹泻）吗1□2□3□4□5□判定的结果是□基本是□否□阴虚型体质（D）原始分转化分=

6、（原始分/32）×100根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您感到手心脚心发热吗1□2□3□4□5□您感觉身体、脸上发热吗1□2□3□4□5□...您的皮肤或者口唇干吗1□2□3□4□5□您的口唇颜色比一般人红吗1□2□3□4□5□您容易便秘或者大便干燥吗1□2□3□4□5□您面部两颧潮红或者偏红吗1□2□3□4□5□您的眼睛感到干涩吗1□2□3□4□5□您感到口干咽燥，总想喝水吗1□2□3□4□5□判定的结果是□基本是□否□痰湿型体质（E）原始分转化分=（原始分/32）×100根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或

7、根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您感到胸闷或者腹部胀满吗1□2□3□4□5□您感到身体沉重不轻松或不爽快吗1□2□3□4□5□您的腹部肥满松软吗1□2□3□4□5□您有额头部油脂分泌过多的显现吗1□2□3□4□5□您上眼脸比别人肿（或者有轻微隆起现象）吗1□2□3□4□5□您嘴里有黏黏的感觉嘛吗1□2□3□4□5□您平视痰多，特别是咽喉部总感到有痰的感觉吗1□2□3□4□5□您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗1□2□3□4□5□判定的结果是□基本是□否□湿热型体质（F）原始分转化分=（原始分/28）×