患者个案追踪地图

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1、患者个案追踪地图7.物理及其他治疗室交接程序治疗评估、再评估目标、设定、短、中长病人目标疼痛评估与相关文件出院准备、训练1.最新的病人状态用药程序更改处方营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制病人卫教出院准备康复能力训练患者信息聚焦范围症状：肺部湿罗音、活动耐力下降疲乏病史：充血性心衰、冠状动脉疾病、心脏导管插入术、支架置入收治科室：急诊室、ICU6..药房高风险药物、整个配药程序卫教、患者参与回收药物药物不良反应报告用药评估指导用药咨询TPN无菌操作2.急症室分诊入院与再住院给药程序、尤其高风险药物5.ICU各单位之间沟通入住评估再入住评估用药安全变更处

2、方治疗程序重要设备维护与警示病危告知、同意卫教、感控4.手术室身份识别手术部位确认术前准备麻醉Time-out程序术中管理术后监护3.放射影像及检验部门患者身份核实患者状况及危险血液检查监测资料收集、趋势生化检查、档案结果个案追踪B实例2-急性心肌梗死1.病区：最新病人状态用药程序更改处方病情营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与再控制健康教育出院准备康复能力训练7.物理及其他治疗治疗评估疼痛评估与相关文件目标：设短期、中期治疗目标出院准备训练病人信息聚焦范围症状：胸痛、呕吐、肺部湿罗音、乏力、SCB病史：冠心病、左心衰收治科室：急诊室、导管室、ICU、心脏室

3、6.药剂科药品管理（高风险药物）用药评估指导用药宣教与咨询、病人参与药物回收药物不良反应报告2.急症室：检验分类入院与再住院心功能评估药物给与程序挤时间各部门的协调沟通术前准备与转运等5ICU入住评估与再入住评估用药安全变更处方治疗程序重要设备维护与警示病危告知、同意卫教、感控4心导管室身份识别知情通知高危药品管理术中管理、术后监护消毒隔离、感染控制放射防护3.医技部门—影像、检验病人识别程序检查、检测资料收集、趋势检测数据风险设定、结果传送部门沟通急救应急准备等追踪过程与步骤：了解该病人在急症室治疗程序，包括对病人病情评估：病人从急症室转科之前的沟

4、通，特别是对老年病人的沟通；急症药物治疗程序；紧急状态下急症科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。了解该病人从急症室转入心导管室的过程，如病人知情同意用药、病情监护等情况访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤了解手术后在回复室，病人血压心率神志恢复情况。了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等了解回外科病房后用药方式与药物调整、伤口愈合的情况及院内感染的预防、病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。追踪检查表手术室与麻醉科追踪要点均使用PDC

5、A管理法则进行检查：2分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；2分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈；2分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善2分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。医疗组检查表条目项目细则1急诊手术管理（1）工作时间外及节假日可迅速进行手术（2）可迅速安排相关工作人员完成手术（3）其紧急检查、诊断、住院、手术等实施状况应符合医院之定位（4）对灾害等多发群体外伤情况有可行应急预案、进行急诊手术（5）员工对预案知晓度高（6）应定期检讨紧急救护品质成效良好2为手术患者制定（1）对手

6、术患者进行术前评估，内容包括病史、体格检查影像与实室资料等（2）对病情较重或手术难度较大手术前必须进行谈话(3)根据病情评估结果与术前讨论制定手术