简章和本表第8页说明后填写

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1、国家留学基金管理委员会出国留学申请表（2003年版）学科组编号：—/—基金委填写学科类码（本表第6页）、由申请人填写申请人近照标准一寸（39mm×29mm）、光纸、正面、免冠请仔细阅读本年度《选拔简章》和本表第8页说明后填写学号：□□□□□□□□□□（受理机构编写）受理机构名称：1、申请人基本信息姓名（中文）（拼音）性别出生年/月/日出生地民族婚姻状况身份证号码专业技术职称行政职务参加工作时间现工作单位处（系，科，室）上级主管部门最终毕业学校最后学历所学专业从事专业联系地址省市县（区）号邮政编码联系电话（）-传真（）-2、申请留学情况留

2、学专业（国标二级学科名称）（代码）重点资助学科□是□否具体研究方向重点资助学科码申请国别1）2）申请奖学金项目名称申请类别□高级研究学者个月（限3-6个月）□访问学者个月（限6-24个月）□博士研究生（包括联合培养博士生）个月（限10-48个月）□硕士研究生个月（限12-24个月）□进修生个月（指大学本科、研究生阶段在读人员，限8-12个月）3、外语水平第一外语一外程度达标□外语专业本科或本科以上毕业□曾在同一语种国家留学或连续工作一学年以上□WSK考试成绩总成绩听力口试考试日期□参加教育部指定出国留学培训部西班牙语/意大利语一年期培训

3、班结业□其他（请做说明：）未达标□无WSK考试成绩□参加WSK考试未达到国家公派出国留学合格标准总成绩听力口试考试日期第二外语二外程度124、接受高等教育和在国内进修情况学校名称学习时间（自/至）主修专业/内容获得的学位或证书5、如曾在境外学习/工作，请说明境外学习/工作情况国别或地区及研究机构名称学习/工作时间（自/至）经费来源学习专业使用语言6、工作经历（可另附页）工作单位时间（自/至）从事工作专业技术职称/行政职务7、其他说明1）是否曾申请国家出国留学基金□否□是时间2）是否曾获国家出国留学基金资助/国家公派留学□否□是次数次时间

4、3）如申报国别未被录取，是否同意安排到其他相同语种国家□同意□不同意如申报国别未被录取，是否同意安排到其他语种国家（须参加相关语种培训）□同意□不同意4）若外语水平未达到《简章》规定的合格标准，是否服从口试或培训安排□服从□不服从意向培训地点意向口试地点（培训相关信息请查阅2003年国家留学基金资助出国留学人员选拔简章）8、曾获得过的专利和学术成果、技术成果及工作成就奖励（请说明本人是否为独立获得者或在合作者中的排名顺序；请另附获奖证书复印件）；曾做出的主要工作业绩：129、最近5年曾发表过的主要著作、论文（包括发表时间、刊物名称、合作

5、者及本人在合作者中排名次序）：10、请根据本人目前所从事的工作和对拟留学专业基础知识的掌握情况对完成本次出国学习计划的可行性进行说明。1211、出国学习/研修计划（600字以上）主要内容包括：<>制定本次出国学习/进修计划的背景<>本次学习/进修目的<>实施本次学习/进修计划所需的时间、方法<>申请本次出国学习/进修的意义<>选择拟进入的学校或研究机构的名称及选择的原因（如已有邀请信，可另附）<>完成国外学习/进修后，对回国后继续开展工作/学习的计划正文：12（研修计划不得另附页）申请人保证上述各项中所提供的情况真实无误。如被国家留学基

6、金管理委员会录取，本人保证遵守贵委员会的各项资助规定，签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议确定的计划按期学成回国服务。申请人签字：日期：年月日12国家留学基金资助出国留学学科组名称及类码一览表一级学科组名称学科类码国际代码一级学科组名称学科类码国标代码一、文科马克思主义AA710哲学、宗教学AB720、730语言学、文学AC740、750艺术学AD760历史学、考古学AE770、780法学AF820社会学、军事学AG840、830民族学AH850新闻学与传播学AI860教育学AJ880体育科学AK890政治学AL810二、理科

7、数学BA110信息科学与系统科学BB120物理学、天文学BC140、160化学BD150地球科学BF170生物学BG180三、工科力学CA130工程与技术科学基础学科CB410测绘科学技术CC420材料科学CD430矿山工程技术CE440冶金工程技术CF450机械工程CG460动力与电气工程CH470能源科学技术CI480核科学技术CJ490电子与通信CK510自动控制技术CL510计算机科学技术CM520化学工程CN530纺织科学技术CO540食品科学技术CP550土木建筑工程CQ560水利工程CR570交通运输工程CS580航空、航

8、天科学技术CT590环境科学技术CU610安全科学技术CV620四、医科基础医学DA310临床医学（大外科）DB320临床医学（大内科）DC320预防医学与卫生学DD330军事医学与特种医学DE340药学D