医疗器械经营企业检查验收申请表

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1、医疗器械经营企业检查验收申请表企业名称:填报日期:年月日受理部门:受理日期:年月日填报说明1.内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。2.其它申报资料,应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。3.申请资料报海南省食品药品监督管理局医疗器械监管处或其委托的受理部门。企业名称许可证号成立时间传真2008年营业额(万元)注册地址面积仓库地址面积法定代表人联系电话(手机)学历、技术职称企业负责人联系电话(手机)学历、技术职称质量负责人联系电话(手机)学历、技术职称质量管理机构负责人联系电话(手机)学历、技术职

2、称职工总数质量管理人数技术人员数是否药械合一的企业是否兼营体外诊断试剂经营范围办公设备(标明具体数量)仓库设备(标明具体数量)企业意见法定代表人签字:年月日

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