申请排污许可证表式

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1、附件1：江苏省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″通信地址市县(市、区)镇(街道、乡)路号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人行业类别项目类型1、新建项目□；2、现有项目□；3、改扩建、技改项目□生产产品及产量主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）其他-27-/27二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门

2、核定）排污口名称排污口编号排污口位置排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/L)年废水排放量限值(万吨/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称年年年年年备注：废水排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。-27-/27三、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1.《排放污染物申报登记统计表》2.建设项目环境影响评价批复文件3.建设项目竣工环境保护验收批复文件4.污染物排放监测报告（最近一年）5.最近两年的排污费缴纳证明6.排污口规范化整治证明7.污染物排

3、放自动监控系统证明8.组织机构代码证书9.工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件10.排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料11.建设项目试生产批复文件12.其他备注：1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第4、5项材料。3、新建项目试生产期间申请临时排污许可证可不提供第3、4、5项材料。四、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年月日-27-/27五、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见许可证编号□□□□□□

4、－□□□□－□□□□□□许可证有效期限年月至年月经办人签名：主办部门（盖章）年月日发证机关意见发证机关（盖章）年月日-27-/27附件2：江苏省排污许可证变更申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)排污许可证编号□□□□□□－□□□□－□□□□□□组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″通信地址市县(市、区)镇(街道、乡)路号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人行业类别项目

5、类型1、现有项目□；2、改扩建、技改项目□生产产品及产量主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）主要变更内容和原因（可另附页填报）-27-/27二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号排污口位置排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/L)年废水排放量限值(万吨/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称COD氨氮年年年年年备注：废水排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。-27-/27三、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏

6、等原因说明1．《排放污染物申报登记统计表》2.建设项目环境影响评价批复文件3．建设项目竣工环境保护验收批复文件4．污染物排放监测报告（最近一年）5．最近两年的排污费缴纳证明6.排污口规范化整治证明7.污染物排放自动监控系统证明8．组织机构代码证书9．工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件10.排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料11．建设项目试生产批复文件12．其他备注：以上材料可提供复印件，现有项目变更可不提供2、3、11项材料。四、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位

7、（盖章）年月日-27-/27五、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见变更后许可证编号□□□□□□－□□□□－□□□□□□变更后有效期限年月至年月经办人签名：主办部门（盖章）年月日发证机关意见发证机关（盖章）年月日-27-/27附件3：江苏省排污许可证年度报告表一、申请单位基本情况（申请单位填报）名称(公章)排污许可证编号□□□□□□－□□□□－□□□□□□组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□通信地址市县(市、区)镇(街道、乡)路号联系电话邮政编码法定

8、代表人环保联系人报告年度年月至年月二、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1．污染物排放监测报告（最近一年）2．排污许可证副本3．其他备注：材料1可提供复印件。三、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年月日四、年审单位审批意见（环保部门填报）项目审核内容审核意见-27-/27总量核查污染物超总量情况减排工作要求及落实情况现场