国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录2017年版限定支付范围说明摘自凡例：

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1、国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）限定支付范围说明（摘自凡例）：（一）医疗保险统筹基金支付《药品目录》内药品所发生的费用，必须由医生开具处方或住院医嘱，参保患者自行购买药品发生的费用，由个人账户支付或个人自付。儿童或有临床证据证明为智力障碍的成人参保人员，由医生处方或住院医嘱使用与目录药品名称和剂型相同的非处方药品发生的费用，可以由统筹基金按规定支付。（二）“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付，工伤保险支付药品

2、费用时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。1．“备注”一栏标有“△”的药品，是参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付，门诊使用时由职工基本医疗保险个人账户支付的药品。2．“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。3．“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付范围。4．“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状

3、、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。5．“备注”一栏标注了二线用药的药品，支付时应有使用《药品目录》内一线药品无效或不能耐受的证据。（三）国家免费治疗艾滋病方案内的药品，不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用治疗艾滋病时，基本医疗保险基金可按规定支付费用。国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物，不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时，基本医疗保险基金可按规定支付费用。（四）参保人员使用西药部分第2

4、34-247号“胃肠外营养液”、第262号“丙氨酰谷氨酰胺注射剂”、第1257号“肠内营养剂”，需经营养风险筛查明确具有营养风险时方可按规定支付费用。使用肠外或肠内营养支持疗法时，消化道有功能的患者应首先选用肠内营养剂。（五）西药部分第1257号“肠内营养剂”包括：肠内营养粉剂（AA-PA）、肠内营养粉剂（AA）、短肽型肠内营养剂、整蛋白型肠内营养剂（粉剂）、肠内营养混悬液Ⅱ（TP）、肠内营养混悬液（TPSPA）、肠内营养混悬液（TP-MCT）、肠内营养乳剂（TP-HE）、肠内营养乳剂（TPF-T）、肠内营养混悬液（TPF

5、-FOS）、肠内营养混悬液（TPF-DM）、肠内营养乳剂（TPF-D）、肠内营养混悬液（TPF-D）、肠内营养乳剂（TPF）、肠内营养混悬液（TPF）、肠内营养乳剂（TP）、肠内营养混悬液（TP）、肠内营养粉剂（TP）、肠内营养混悬液（SP）。23A型肉毒毒素注射剂限工伤保险ω-3鱼油脂肪乳注射剂限中重度炎症及感染患者阿德福韦酯口服常释剂型限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据阿法骨化醇口服常释剂型限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症阿戈美拉汀口服常释剂型限二线用药阿格列汀口服常释剂型限二线用药阿加曲班注射剂限

6、有急性脑梗死诊断并有运动神经麻痹体征且在发作后48 小时内用药阿仑膦酸钠口服常释剂型限中重度骨质疏松阿莫西林口服液体剂颗粒剂限儿童及吞咽困难患者阿哌沙班口服常释剂型限下肢关节置换手术患者阿替普酶注射剂限急性心肌梗死发病12 小时内及脑梗死发病3小时内溶栓治疗时支付，超过说明书规定用药时限的不予支付埃克替尼口服常释剂型限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）注射剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者艾迪注射液限中晚期癌症艾拉莫德口服常释剂型限活动性类风湿关节炎患者的二线治疗艾普拉唑口

7、服常释剂型限有十二指肠溃疡诊断患者的二线用药艾瑞昔布口服常释剂型限二线用药艾司西酞普兰口服常释剂型限二线用药艾愈胶囊限恶性肿瘤放化疗并有白细胞减少的检验证据安宫牛黄丸限高热、出血性脑中风引起的神昏抢救时使用安康欣胶囊限中晚期癌症安络化纤丸限有乙肝导致肝硬化的明确诊断证据23安乃近滴鼻剂限儿童安脑丸（片）限高热、出血性脑中风引起的神昏抢救时使用安替可胶囊限食管癌氨曲南注射剂限有药敏试验证据氨溴索注射剂限无法使用氨溴索口服制剂的排痰困难患者昂丹司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者奥洛他定口服常释剂型限二线用药奥美拉唑注射剂限有说明

8、书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者奥美沙坦酯口服常释剂型限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受的患者奥美沙坦酯氢氯噻嗪口服常释剂型限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受的患者奥曲肽注射剂限胰腺手术；食道或胃静脉出血奥司他韦口服常释剂型颗粒剂限有明确甲型流感诊断且为重症患者的治疗巴利昔单抗注射剂