国家基本药物临床应用指南(内科45分钟)

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1、国家基本药物临床应用内科学7/26/20211慢性阻塞性肺疾病昆明医学院第一附属医院刘健7/26/20212定义慢性阻塞性肺疾病是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。7/26/20213诊断（一）诊断病史：吸烟等高危因素史临床表现：慢性咳、痰、（喘）及肺气肿症阳性实验室检查：1.X线检查：肺气肿2.肺功能检查：（金标准）FEV1/FVC＜70%7/26/20214治疗【药物治疗】1.支气管舒张剂·．可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症

2、状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。主要的支气管舒张剂有：(1)沙丁胺醇：为短效定量雾化吸入剂‘，数分钟内开始起效，l5～30分钟达到峰值，持续疗效4~5小时。每次剂量100～200μg(每喷100μg）24小时内不超过8～12喷。主要用于缓解症状，按需使用。(2)氨茶碱：茶碱类药物，可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于COPD的治疗。剂量为0.1g，一日3次口服。7/26/202152．糖皮质激素：对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。对加重期患者j全身使用糖皮质激素可促

3、进病情缓解和肺能的恢复，可考虑口服糖皮质激素多泼尼松20mg，一日2次，用5～7天后逐渐减量3．祛痰药应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气：常用药物有氨溴索30mg，一日3次口服，或溴己新8~16mg，一日3次口服。7/26/202164．抗菌药物COPD症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。急性加重期常见病原体以呼吸道病毒、流感嗜血杆菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌为主。1）革兰阳性球菌感染，可选择大剂量青霉素(400万单位）每8小时一次)静滴或头孢呋辛(2.25g，一日2次)静滴；2）革兰阴性杆菌感染，可使用头孢曲松(2.0g，一

4、日1次)静滴，阿米卡星0.49一日1次，静滴疗程5～7天。临床症状缓解3天后改为口服抗菌药物序贯治疗7/26/202172．转院标准①症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；②出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外局水肿)；③新近发生的心律失常；④有严重的伴随疾病；⑤初始治疗方案失败；⑥高龄COPD患者的急性加重；⑦诊断不明确；⑧院外治疗条件欠佳或治疗不力。7/26/20218慢性肺源性心脏病7/26/20219定义慢性肺源性心脏病是指由于支气管—肺组织、胸廓或肺动脉的慢性病变导致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，使右心肥厚或扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏

5、病7/26/202110诊断符合以下三项中(1)、(2)或(1)、(3)两项，并排除其他引起占心室肥大、右心衰竭的疾病，即可成立诊断：(1)慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基础，如慢性支气管炎、肺气肿、胸廓畸形及结节性动脉炎等，主要根据病史、体征、X线、肺功能、心电图、血气分析及其他实验室检查确定。(2)肺动脉高压及右心室肥厚、增大的依据，一般可根据体征、X线、心电图、超声心动图、心电向量图等判定。有条件时，可应用右心导管术测定肺动脉压。(3)右心功能不全的表现，如颈静脉怒张，肝脏肿大、压痛，肝静脉反流征阳性

6、，下肢水肿及静脉压升高等。7/26/202111治疗（

7、一）急性加重期：1、控制感染：如有发热，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。抗菌药物选择应依据患者肺功能及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药流行情况，选择敏感抗菌药物。参照COPD加重期抗菌药物的选择。2、保持呼吸道通畅、纠正缺氧和二氧化碳潴留7/26/2021123、治疗呼吸衰竭1)氨茶碱：0.25g，一日1～2次，静滴。2)糖皮质激素：地塞米松5mg，一日1次，静滴；或泼尼松20mg一日2次，口服。3)l祛痰药：常用药物有氨溴索30mg，一日3次口服，或溴己新8～16mg一日3次，口服。7/26/2021133、治疗心力衰竭与其他

8、病原导致心力衰竭的治疗有所不同：在积极控制感染、保持呼吸道通畅的基础上：如果心衰控制不满意，再考虑使用利尿剂及正性肌力药物。7/26/2021143、治疗心力衰竭（1）利尿剂使用原则：间隙、交替、缓和利尿，利尿过快过猛易致电解质紊乱，甚至低钾、低氯性碱中毒；同时痰不易咳出。联合应用保钾利尿剂氨苯蝶啶50mg，Bid口服，或螺内酯20mgBid连续用药3～5天水肿严重、尿量甚少者，可临时给呋塞米20mg口服或静注，但不可多用。利尿过程中，需监测电解质。7/26/202115（2）正性肌力药物使用原则：一般无需应用。用药指征：a、感染控制满意、使用利尿剂后心衰仍

9、然得不到控制；b、合并急性左心功能不全c、伴有室上性