胸痛的鉴别诊断2精品医学ppt课件

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1、胸痛的鉴别诊断一、病因胸痛是临床上常见的症状，也是患者就诊的主要原因之一，原因颇多，病因复杂，胸痛的部位和严重程度并不一定和病变的部位和严重程度相一致，病情的严重程度相差很大。如延误病情，如AMI、主动脉夹层动脉瘤等，可造成患者死亡。胸痛外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋间神经，膈神经，脊神经后根和迷走神经,分布在食管，支气管，肺脏，胸膜，心脏及主动脉的神经未梢，均可引起胸痛。鉴别时可先分析属于哪一大类，再在此大类中鉴别各个原因疼痛产生的机制:1.肋间神经感觉纤维2.脊髓后根传入纤维各种化学或物理因素支配心脏或主动脉感觉纤维,支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维3.膈神经的

2、感觉纤维某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的疼痛感觉---放射痛。胸痛的分类（一）胸壁病变1．皮肤及皮下组织疾病（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：由水痘疱疹病毒所引起，发病率和严重性随年龄而增加，最常累及肋间神经。发疹前数天常有轻度发热、乏力、局部淋巴结肿大，神经痛或皮肤感觉过敏；典型表现成簇水泡沿体表一侧的皮肤周围神经呈带状分布，数日后水泡干涸结痂；神经痛为本病特征之一，疼痛程度不等，儿童较轻，老年患者则常剧烈，甚至难以忍受，当皮损完全消退后，后遗神经痛有时可持续数月

3、或更久，本病病程一般为3周左，愈后极少复发。（一）胸壁病变2．神经系统疾病（1）肋间神经炎：感染、毒素、机械损伤等原因均可引起肋间神经炎而导致胸痛。其特点为疼痛沿肋间神经支配区分布，性质为刺痛或灼痛，局部有压痛，以脊柱旁，中线及胸骨旁为显著（2）神经根痛：脊神经后根可因感染，中毒，骨质增生或肿瘤压迫和受牵拉而引起神经痛，常呈刺痛或锐痛，放射于肩部，前胸及侧胸，弯腰，举臂及身体扭转均可使疼痛加重，脊椎X线及脊髓造影有助于诊断。（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛；（一）胸壁病变3．肌肉病变（1）外伤；（2）肌炎、皮肌炎；

4、（3）流行性胸痛：本病是由于柯萨奇B组病毒感染所致。通过胃肠道或飞沫传染，多发生于夏秋季，呈散发或小流行，任何年龄均可罹病，多见青少年及儿童。突然发生的胸部肌肉疼痛是本病最突出的症状，疼痛轻重不一，严重者剧痛难忍，随呼吸活动加剧；伴有发烧、头痛，全身不适，咽痛，咳嗽，呼吸困难，恶心，呕吐等。休格检查：罹患肌肉有压痛，呼吸运动受限制。血常规，血沉正常。确诊须从咽拭子和类便中分离出病毒或恢复期血清中和抗体及补体结合试验滴度比初期显著增高。预后良好。（一）胸壁病变4．骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。肋软骨炎是较常见的胸部疾病，病因不清，多见于青

5、壮年女性，为肋软骨单个或多个隆起疼痛，局部压痛，多侵犯第1-4肋软骨，咳嗽，深呼吸及同侧上肢活动时疼痛加剧，皮肤无红肿。胸部X线检查无异常，病程3-4周。颈椎病由于颈脊神经根受到刺激引起疼痛，有时疼痛部位在胸骨下部或心前区，可放射至腹部，肩部，上肢和手的内侧和外侧，颇似心绞痛，但疼痛为持续性，含服硝酸甘油无效，心电图无心肌缺血改变，X线示颈椎骨质增生，椎间隙变窄等改变，以资鉴别。（一）胸壁病变骨肿瘤原发性和继发性骨肿瘤破坏骨质及骨膜，可引起疼痛，局部压痛及病理性骨折。骨髓象改变及X线检查可确诊。如急性白血病，胸骨下端常有局限性压痛点，这是由于白血病细胞浸润所致。多发性骨髓瘤，由于骨髓瘤细胞在

6、骨髓腔内大量增生，造成骨质疏松和局限性骨质破坏，引起骨痛；常见部位为骶部、肋骨、锁骨、下胸椎、上腰段等。肩关节及其周围组织疾病（二）胸腔脏器疾病1．心血管系统疾病（1）冠心病心绞痛：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。其特点为阵发性的胸骨后或心前区压榨性疼痛，常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指，或颈、下颌部。性质为压迫，发闷或紧缩感，也可有烧灼感。持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后可缓解。诱因多为体力劳动、情绪激动、饱食、受寒、吸烟等。心绞痛发作时体征常见心率增快，血压升高，有时出现第三或第四心音奔马律。心电图可出现ST段移位，T波改变。必要时采用心电图负荷试

7、验。放射性核素检查心肌急性缺血常显示灌注缺损。冠状动脉造影可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。心脏X线检查无异常发现或见心影增大，肺充血等。（二）胸腔脏器疾病1．心血管系统疾病心肌梗死：在冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓寒、炎症、先天性畸形、痉挛所致）的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血发生心肌梗死。临床表现为持久而剧烈的胸骨后痛，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但多