胸腔积液的诊断与治疗-北京大学第一医院呼吸内科ppt培训课件

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1、胸腔积液的诊断与治疗北京大学第一医院呼吸内科李海潮内容胸腔积液的生成胸腔积液的诊断胸腔积液的性质分析恶性胸水结核性胸膜炎肺炎旁胸水和脓胸乳糜胸其他胸腔积液的生成传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收现代观点：胸液由体循环滤过，由淋巴管吸收－BroaddusVC,LightRW.Generalprinciplesanddiagnosticapproach.InTextbookofrespiratorymedicine.2000;1995-2012胸液的来源正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血浆蛋白比0.15～0.2）漏出液2～3g/dl肺泡

2、液蛋白／血浆蛋白（0.6～0.7）－胸水来源于体循环自发性高血压大鼠胸液的蛋白含量低于正常对照，胸膜较正常对照厚－Lai-FookSJetal.MicrovascRes1975;37:274-84胎羊、新生羊、成年羊胸液的蛋白比分别为0.50、0.27、0.15－BroaddusVCetal.AmRevRespirDis1991;143:38-41胸膜解剖壁胸膜：肋间动脉，微血管距胸膜腔10-12m脏胸膜：支气管动脉（回流至肺静脉），微血管距胸膜腔20-50m－胸水主要来源于壁胸膜间质液依压力梯度经间皮细胞流至胸膜腔正常胸液的产生量早先由于受有创检查所致的炎

3、症，使得胸液的产生高估。利用放射性标记技术和微创技术所测得的绵羊胸液产生量为0.01ml/kg×h，据此推算60kg的人每天流经胸膜腔的液体量为－15ml胸液的吸收壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10m）直接和胸膜腔相同胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收胸水吸收时蛋白含量不增加胸水蛋白含量可以显示胸液的性质淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍－BroaddusVC,etal.Removalofpleuralliquidandproteinbylymphaticsinawakesheep.JApplPhysiol1988;64:384-90胸腔积液的诊断结合病史、

4、体检、影像学和胸水的检查进行确定常见症状包括呼吸困难、胸痛（胸膜性胸痛）、牵涉性疼痛300ml以下时体检难以发现。500ml以上时容易出现体征无症状良性石棉性胸水类风湿性胸膜炎肾病低蛋白血症黄甲综合征肺萎陷尿胸腹膜透析有症状细菌性胸膜炎狼疮性胸水心脏创伤后综合征恶性间皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰影像学检查单侧积液双侧积液感染性：结核、病毒、肺炎结缔组织病：狼疮、类风湿肿瘤：转移瘤、淋巴瘤、白血病其他：BAPE、肺栓塞、药物、黄甲综合征、甲减、尿毒症、乳糜胸、缩窄性心包炎膈下疾病：漏出液：最常见渗出液：最常见为恶性胸水、结核以及结缔组织病等影像学合并其他情况间质病

5、变：心衰类风湿石棉肺癌性淋巴管炎淋巴血管平滑肌瘤病（LAM）病毒或支原体感染结节病卡氏肺囊虫肺炎（PCP）多发结节：转移瘤Wegener’s肉芽肿类风湿脓毒性肺栓塞结节病叶间积液鉴别肿瘤肺脓肿鉴别包裹性积液纤维肉瘤鉴别大量积液胸膜钙化鉴别肺内病变B超的价值定位观察胸膜腔的病变引导穿刺、活检CT的价值胸膜病变发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）引导活检胸水分析新近出现的胸水都应进行胸水检查有明确基础疾病提示胸水的性质，往往不需要穿刺高度怀疑漏出液：胸水蛋白和LDH渗出液细胞总数、分类、pH和葡萄糖淀粉酶狼疮细胞和ANATG和胆固醇细胞学检查细菌、真菌和抗酸杆菌ADA

6、诊断困难的胸水观察、重复胸穿、胸膜活检或胸腔镜检查最常见的原因不明的胸水为早期恶性胸水结核性胸膜炎（胸水培养、胸膜活检可以诊断75-80%的结核患者）：必要时试用抗结核治疗肺栓塞少见病因：黄甲综合征、肺萎陷、其他淋巴管疾病胸腔积液性质分析常规检查生化病原学细胞学免疫学检查胸水表观特性渗出液和漏出液的鉴别Light标准：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6（3）胸水LDH>200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。敏感性为98%，特异性为74%。改良Light标准：（1）胸水/血清蛋白>0.

7、5（2）胸水/血清LDH>0.6。敏感性和特异性为97.3/80.3胆固醇标准，敏感性低而特异性高建议用于漏出液可能性大的疾病的鉴别红细胞细胞总数>5000~10000/mm3:血性胸水肿瘤、肺栓塞、结核胸水Hct/血Hct>0.5:血胸创伤胸膜撕裂主动脉夹层有核细胞总数渗出液的细胞数常常超过1000/mm3>10000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、膈下脓肿、腹腔脏器的脓肿。在肺栓塞、恶性胸水、结核、SLE、和心脏创伤后综合征少见。>50000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、脓胸，可见于急性胰腺炎和肺梗死。穿刺液为脓性时，细胞数可以低至数百有核细胞分类一般规律

8、急性胸膜炎都是中性粒细胞