山东省建筑自动消防设施安装质量检测申请表

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1、№：山东省建筑消防设施安装质量检测申　请　表建筑名称：　　　　　　　　　　　申请单位：　　　　　　　　　　　（公章）检验类别：　　　　　　　　　　　申请日期：　　　　　　　　　　　山东省公安厅消防局制申请检测说明1、申请表填写字迹应清晰，项目填写应全面。2、“建筑名称”填写应详细具体；“申请单位”一般为建设单位，填写后应加盖印章；“检验类别”分为初次检验和委托检验，申请单位根据工程实际选择填写。3、“联系人”、“联系电话”填写要详细、准确，方便随时联系。4、“消防系统概况”一栏由申请单位按申请检测系统实际情况填写。5、本申请表填写为一式四份，其中“检验类别”属于初次检测的需经当

2、地公安消防监督部门签署意见并加盖公章后交检测单位：山东省广安消防技术服务中心。6、申请初次检测时还需提供以下资料：（1）系统设计图纸及设计说明；系统竣工图纸；设备报警地址编码表；自动消防设施（建筑消防）设计防火审核意见书；设计变更通知单及有效确认文件；相关内容填写完整、有关人员签字并加盖单位印章的施工技术档案原件。（2）火灾（漏电）报警及相关联动控制系统：火灾报警控制器、消防联动控制装置、点型火灾探测器、手动火灾报警按钮的合格证与强制性产品认证证书；可燃气体报警控制器与探测器的合格证与型式认可证书；火灾显示盘、线型火灾探测器、穿线用非金属管件、阻燃电缆、消防应急电源等产品的合格

3、证与型式检验报告。（3）消防供水、给水灭火系统：消防水池、水箱的容积图和建设单位提供的统一格式的水池、水箱证明；湿式报警阀、压力开关、水流指示器、喷头、消防水带的合格证与强制性产品认证证书；室内外消火栓、水泵接合器、直流水枪、水带接扣、消防水炮的合格证与型式认可证书；消防水泵、气压给水装置、消火栓箱、消防软管卷盘的合格证与型式检验报告；气压给水装置、报警阀的产品安装使用说明书。（4）气体灭火系统：二氧化碳气体灭火剂的合格证与型式认可证书；气体灭火控制器、灭火剂贮存容器、容器阀、选择阀、单向阀、集流管、喷嘴、驱动装置的合格证与型式检验报告；气体输送管道及附件的合格证。（5）防火分

4、隔设施：卷帘帘板、卷门机、卷帘门控制器、温控释放装置的合格证与型式检验报告；电动防火门的合格证与型式认可证书。（6）机械加压送风系统、机械排烟系统及挡烟垂壁系统：风机、风阀、排烟风道、防火阀、排烟防火阀、电动排烟窗、挡烟垂壁的合格证与型式检验报告。（7）火灾应急照明和疏散指示标志系统：应急照明灯、疏散指示灯的合格证与型式认可证书；消防应急电源的合格证与型式检验报告。（8）固定泡沫灭火系统：泡沫灭火剂的合格证与型式认可证书；泡沫液贮存罐、泡沫水泵、泡沫消火栓、固定泡沫炮、泡沫喷头等产品的合格证与型式检验报告。（9）建筑消防设施施工企业的资质证书。以上资料需提供原件或经有效确认的复

5、印件，也可提供消防产品信息网的相关下载材料。检验报告可只提供报告封面和内容第一页。山东省广安消防技术服务中心地址：济南市天桥区水屯路59号邮政编码：250033联系电话：0531――85124490～85124493转8819、8852、8811传　　真：0531――88965119网址：www.gazx.sd.cn一、建筑概况建筑名称建筑面积建筑地址建筑层数地上　层，地下层使用单位建筑高度联系电话联系人二、消防系统概况序号检测项目设施名称数量设施名称数量设施名称数量1火灾（漏电）报警、相关联动控制系统，消防广播、电话、电梯集中报警控制器特殊探测器（型）联动模块消防广播区域报警

6、控制器消防电话分机电源切换感烟火灾探测器消防电话插孔漏电报警报警控制器感温火灾探测器消防广播扬声器探测器手动报警按钮消防电梯可燃气体报警控制器火灾显示盘消防设备集中电源探测器（型）火灾警报装置2消防给水、灭火系统给水系统消防水池消防水箱气压给水装置喷淋系统消防水泵稳压水泵水泵接合器湿式系统报警阀预作用系统报警阀雨淋系统报警阀水流指示器水流指示器水流指示器喷头喷头喷头警铃补压装置电磁阀消火栓、消防炮系统消防水泵稳压水泵水泵接合器室内消火栓箱消火栓按钮消防软管卷盘室外消火栓消防水炮3固定泡沫灭火系统泡沫水泵稳压水泵泡沫液储罐泡沫液发生装置泡沫比例混合器泡沫喷头泡沫消火栓固定泡沫炮4

7、气体灭火系统灭火剂贮存容器驱动装置防护区喷嘴气体灭火控制器5防火分隔设施防火卷帘门钢制电动防火门木制电动防火门6机械加压送风、机械排烟、挡烟垂壁正压送风机送风口防火阀排烟风机排烟口排烟防火阀电动排烟窗挡烟垂壁7应急照明系统应急照明灯疏散指示灯应急灯具集中电源三、当地公安消防监督机构意见（公章）年月日四、安装单位情况系统安装单位系统安装单位名称名称地址地址联系人联系人联系方式联系方式系统安装单位系统安装单位名称名称地址地址联系人联系人联系方式联系方式