市政基础设施工程竣工验收备案表

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1、报监编号:发出编号:备案编号:市政基础设施工程竣工验收备案表太原市住房和城乡建设委员会制太原市住房和城乡建设委员会制一2一市政基础设施工程竣工验收备案表建设单位名称备案日期工程名称工程地点工程造价实物工程量开工日期竣工验收日期施工许可证号施工图审批号勘察单位名称资质等级设计单位名称资质等级施工单位名称资质等级监理单位名称资质等级工程质量监督机构名称竣工验收意见勘察单位意见项目负责人：年月日（公章）法人代表：年月日设计单位意见项目负责人：年月日（公章）法人代表：年月日施工单位意见项目经理：年月日（公章）

2、法人代表：年月日监理单位意见总监理工程师：年月日（公章）法人代表：年月日建设单位意见项目负责人：年月日（公章）法人代表：年月日太原市住房和城乡建设委员会制（各单位意见填写：“同意使用”或“不同意使用”）一3一太原市住房和城乡建设委员会制一4一工程竣工验收文件目录1、工程施工许可证；2、施工图审核意见；3、工程各关键工序质量验收文件（勘察设计质量合格证明、监理质量合格证明，施工质量合格证明）；4、市政基础设施工程质量检测报告和功能试验资料；5、规划、公安消防、环保等部门出具的证明文件或者准许使用文件；6

3、、施工单位签署的工程质量保修书；7、法规、规章规定必须提供的其他文件；8、采用新技术、新工艺、新材料；采用国际标准、国外标准不符合或现行强制性标准缺少的内容论证资料；9、对因非参建各方原因造成缺欠或不足（不影响工程结构安全、使用功能和环境质量）的情况说明（需建设方法人代表签字）。备案意见该工程的竣工验收备案文件已于年月日收讫，文件齐全。备案部门负责人备案经办人太原市住房和城乡建设委员会制一5一备案部门处理意见：备案审核人：（公章）备案负责人：年月日