城市道路建设工程质量监督申请书

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1、城市道路建设工程质量监督申请书佛山市交通运输工程质量监督站：工程项目名称（主管部门批复全称）工程项目已完成各项开工准备工作，按照《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）、《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》（住房和城乡建设部令第5号）、《市政基础设施工程实体质量监督工作指南》（建质质函[2005]136号）现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督手续，请予以办理。联系人：                                 联系电话：                        

2、         传   真：                                 电子邮件：                                 单位地址：                                 邮政编码：附表：1、工程项目概况表2、参建单位机构一览表3、监督申请呈报资料表4、《城市道路建设工程质量责任承诺书》申请单位：（公章）年月日附表1工程项目概况表工程名称工程地址工程概况应写明以下内容：1、 建设规模、主要建设内容（软基处理方式、路面结构形式及桥隧结构形式）2

3、、工程起止地点、里程3、工程设计标准计划开工日期计划竣工日期建设单位勘察单位名称资质等级/证号中标价里程桩号设计单位名称资质等级/证号中标价里程桩号监理单位名称资质等级/证号中标价里程桩号施工单位名称资质等级/证号中标价里程桩号检测单位名称资质等级/证号中标价里程桩号建设单位审核（公章）：日期：年月日附表2参建单位机构一览表一、建设单位地址传真姓名职务职称联系电话备注（法人）手机、办公（分管领导）下同（现场负责）……二、设计单位地址传真姓名职务职称联系电话备注（法人）（设计负责人）（设计代表）三、监理单位单位法人联系

4、电话单位地址传真总监办地址传真投标承诺实际到场拟任职务姓名年龄职称监理资格证编号姓名年龄职称监理资格证编号联系电话总监总监代表专监1…备注人员变更批复情况四、施工单位单位法人联系电话单位地址传真项目部地址传真投标承诺实际到场拟任职务姓名年龄职称监理资格证编号姓名年龄职称监理资格证编号联系电话项目经理副经理总工结构工程师道路工程师/港航工程师质检工程师测量工程师试验工程师备注人员变更批复情况建设单位审核（公章）：日期：年月日附表3其他监督申请呈报资料表序号资料名称要求份数1★★各参建单位质量责任承诺书表参照省交通厅（粤

5、交基[2002]766号）文要求填写1份2★★规划许可证有效复印件1份3★★施工图设计文件审查意见及批复文件有效复印件1份4★中标通知书（或免标批文）有效复印件1份5★各参建单位法人证书有效复印件1份6★监理单位主要人员资格证书有效复印件1份7★施工单位主要人员资格证书有效复印件1份8★招标文件技术部分有效复印件1份9★与各参建单位的合同文件有效复印件1份10★★施工图文件按审查意见和批复文件要求修改完善的1份11★★总体施工组织设计及主要质量安全措施经总监理工程师审核、盖章1份12★监理实施细则、监理规划经业主审查

6、后修改完善的1份备注1、1～7部分资料与《工程监督申请书》和表1、2装订成1册2、8～12部分资料单独成册3、标注“★★”为必须提交资料，其余可以申报后补充附表4城市道路建设工程质量责任承诺书单位名称：工作性质：工程项目名称合同段建设规模(承担内容)合同价(万元)第一责任人直接责任人第一责任人承诺本人郑重承诺：在本建设项目施工过程中，我将严格贯彻执行《建设工程质量管理条例》及其它有关法律、法规和规章，认真履行第一责任人的质量责任，本人工作范围内出现质量问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位：（公章）姓名：（签字）

7、联系电话号码：日期：年月日直接责任人承诺本人郑重承诺：在本建设项目施工过程中，我将严格贯彻执行《建设工程质量管理条例》及其它有关法律、法规和规章，认真履行直接责任人的质量责任，本人工作范围内出现质量问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位：（公章）姓名：（签字）联系电话号码：日期：年月日注：本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写，第一责任人为法人，直接责任人为项目负责人；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人的亲笔签名。