腹腔镜肾上腺切除术ppt课件

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1、腹膜后腹腔镜肾上腺切除术一、手术适应症1．原发性醛固酮增多症2．皮质醇增多症3．肾上腺性征异常症肾上腺皮质腺瘤引起行患侧肾上腺切除术。4．肾上腺嗜铬细胞瘤及髓质增生症（小于6cm嗜铬细胞瘤）5．肾上腺偶发瘤二、肾上腺解剖特点1．肾上腺的位置与毗邻肾上腺位于肾周筋膜内的脂肪囊内。左侧肾上腺位于左肾内上方，紧贴肾脏，其前面有胰尾及脾静脉；右侧肾上腺位于右肾内上方，下腔静脉的侧后方，前面与肝右叶的下后面毗邻，后方为膈肌的后侧。右肾上腺十二指肠胰腺左肾上腺脾左肾右肾脾结肠韧带结肠脾曲图27-1-1.肾上腺的毗邻关系二、肾上腺解剖特点2．肾上腺的动脉血液供

2、应肾上腺血运极为丰富，分为上、中、下三组动脉。上动脉来自膈下动脉分支，中动脉来自腹主动脉，下动脉来自肾动脉。肾上腺动脉分成多支小动脉呈梳状进入肾上腺，一般肾上腺前方无血管分布。肾上腺动静脉血供二、肾上腺解剖特点3．肾上腺的静脉回流肾上腺的主要静脉亦称为中央静脉左肾上腺中央V从肾上腺底部汇总进入左肾V，长约20mm，其进入肾V部位与精索内V口相对应。注意：左侧肾上腺中央V与膈下V之间常有一个交通支，分离内侧时宜注意钳夹，以防止出血。右肾上腺中央静脉V起自肾上腺内上部，在右肾V上方40mm处进入下腔V后侧，长度约5mm，直径约3mm～6mm。右肾上腺

3、中央V出现变异时右肾上腺另发出一支V汇入下腔V。右侧肾上腺中央V短而脆弱，加上变异，常是造成手术中出血之处。肾上腺动静脉血供三、手术方法与技巧1、麻醉、体位、Trocar放置2、寻找、分离、切除肾上腺（1）沿腰方肌外缘纵行切开侧锥筋膜、腰方肌筋膜，进入腰肌前间隙（腰方肌、腰大肌表面与肾脂肪囊之间的间隙），用超声刀充分分离此间隙，以腰大肌为解剖标志，向上分离至膈肌下方。（2）肾上腺多位于肾上极内上方，打开肾上极肾周脂肪囊，游离肾上半部及内侧缘，显露肾上腺区，在脂肪堆中分离找到肾上腺及瘤体。（3）分离肾上腺及瘤体周围组织单纯肿瘤切除或肾上腺次全切除可

4、于瘤体基底或腺体欲断端用超声刀横断切除；肾上腺全切除：小心游离暴露肾上腺中央静脉，上三个钛夹，近端两个，远端一个，切断中央静脉，完全游离并摘除肾上腺。注意事项：在右侧避免损伤下腔静脉，左侧则注意避免损伤肾静脉。（4）标本放入袋内取出，创面留置引流管。四、并发症预防及处理（一）共有的并发症气腹针或腹腔镜Trocar穿刺损伤、与气腹有关的皮下气肿、气体栓塞、高碳酸血症以及切口疝、下肢静脉血栓等。（二）与肾上腺手术相关并发症1．神经、肌肉损伤侧卧位抬高腰桥，长时间过伸位可造成腰部肌肉或坐骨神经牵拉损伤。上肢长时间过伸位可造成尺神经损伤。2．腹膜破损3．

5、实质脏器的损伤腹腔镜手术中可发生肝脏、脾脏、胰腺、肾脏和膈肌的损伤。4．血管损伤（1）下腔静脉损伤（2）肾血管损伤（3）脾或胰腺血管损伤注意：某些静脉损伤在气腹压力下仅表现为轻微出血，而当腹压降低后出血会更明显，因此，当手术结束时，应将气腹压力降低后再仔细检查所有手术部位，应常规放置引流管，以便术后严密观察出血情况。术后延迟出血经过输血、补液等保守治疗无效时也应及时果断行开腹手术止血。5、胃肠道损伤1）腹膜后腹腔镜手术时腹膜破损时要注意检查有无腹腔肠管的损伤；2）出血视野不清时，切忌不能盲目电凝止血，以免损伤肠管。3）一旦发现胃肠道损伤，应严格按

6、照胃肠道外科手术的原则及时处理。4）小的、表浅的烧灼伤可密切观察保守治疗。5）多数肠道烧灼伤在术中很难发现，一般在术后3天～7天后出现腹痛、恶心、低热和白细胞增多，腹部平片可显示肠管胀气或梗阻，腹腔镜手术后腹腔内游离气体常在术后2周左右时间才能被完全吸收，易和消化道穿孔的膈下游离气体相混淆，故诊断价值不大。6）如腹膜炎症状逐渐加重，应考虑胃肠道损伤的可能，需剖腹探查。由于肠管烧灼伤受损的范围往往比肉眼见到的更广泛，因此不宜单纯缝合修补，而需广泛切除失活肠管，伤口周围需放引流，术后给予抗生素治疗。五、手术录像谢谢！