肺血栓栓塞症例教学ppt课件

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1、肺血栓栓塞症一例心血管病科魏兆轩介入医学科郑国患者女性54岁，主因间断心前区不适、乏力1月，加重伴晕厥半月入院。1月前出现心前区不适、乏力症状，乏力表现为四肢乏力，并有气短。无胸痛，休息后可缓解。半月前加重，当地医院诊断为“冠心病心梗？”。未作溶栓、介入等处理。应用肝素、阿司匹林等药物抗凝、抗血小板聚集治疗。症状缓解不明显，在当地医院住院第二天出现晕厥。住院半月，乏力症状仍不缓解。遂出院。在我院入院前2天，晕厥再发。遂以“晕厥原因待查”收入我病区。两次晕厥特点：突然神昏，意识丧失，二便失禁。无抽搐、口吐白沫等症状。持续1分钟左右可苏醒。入院后检查：查体：Bp130/80mmHg，P

2、89次/分。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，肺动脉瓣听诊区第二心音大于主动脉瓣听诊区。腹部（—），双下肢无水肿。右下肢轻度静脉曲张。心电图：窦性心律，非特异性ST段抬高。V1—V3导联T波双向、倒置。血液检查：总胆固醇7.17mmol/L，甘油三脂3.52mmol/L。其余（含血气分析）未见明显异常。心脏彩超示：LVIDd32mmLVIDs22mmRV24mmPA26mmEDV40mlESV15mlSV25mlEF62%HR109次/分CO2.7L/分右室增大，主肺动脉内径增宽，左室腔较小，轻度肺动脉高压，肺动脉轻度反流，二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流，左室收缩功能正常，舒张

3、功能减低，心输出量及每搏量减低。分析：1.患者女性，有乏力、晕厥病史。2.心脏超声提示右室大、左室小，考虑血流动力学障碍。3.追问病史，患者自病情加重以来，活动后即气短、乏力，甚至上楼梯时登上3级台阶即有气短、乏力发作，但可平卧，休息后气短、乏力即改善，但不能完全消除。与心衰情况不符，心电图也不支持心肌缺血导致的晕厥、气短、乏力。考虑：肺栓塞？进一步查D-二聚体排除。D—二聚体示：6823.23ng/ml。高度怀疑肺栓塞可能。急查增强肺CT。肺CT结果示：两肺动脉主干远端及两侧上肺动脉、下肺动脉主干及主要分支内可见充盈缺损，几乎占据整个管腔。结论：肺动脉栓塞。诊断明确，查双下肢静脉

4、彩超未见明显血栓征象。遂急行肺动脉内溶栓、碎栓术。术后治疗：一般治疗：吸氧、监护。应用药物改善心肌代谢、抑制心室重塑。给予美托洛尔，降低心率，延长心室舒张期，使回流至左心的血量增加。给予地高辛，不但可降低心率，延长心室舒张期，还可增加心脏每搏输出量。抗凝治疗：1.低分子肝素6400u，皮下注射2/日。2.华法林1.5mg，1/日。随INR调节用量。有些基因突变的患者，华法林S-对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。3.辅助用药：通心络胶囊4粒，3/日，用以活血化瘀。抗凝治疗同时，监测INR，待INR升至2.0—3.0之间时，停用低分子肝素。只用华法林抗凝。保持INR在2.0—3.

5、0之间。服用华法林6个月。复查心脏彩超：LVIDd47mmLVIDs30mmRV19mmPA29mmEDV100mlESV34mlSV66mlEF66%HR72次/分CO4.8L/分二、三尖瓣轻度反流，左室收缩功能正常，舒张功能减低。患者乏力、气短、晕厥未再作。查INR3.01。此时华法林用量为6.75mg，1/日。减量为6mg，1/日。出院继续服用。急性肺血栓栓塞症(APTE)已成为我国心血管常见、多发疾病；PE误诊率惊人，高达70%-80%；在美国，仅1/3死亡病例在死亡前得到确诊，仅6.5%的病例得到及时治疗；PE具有高发病率、高死亡率、高致残率、高误诊率、高漏诊率、低检出率

6、、低治疗率的特点。近年来，随着急诊医疗人员对PE的警惕性及诊断、治疗水平的提高，肺栓塞的确诊率、治疗率上升，误诊率、死亡率下降。概念肺栓塞(PE)：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。肺梗死(PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。概念大块肺栓塞：是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶

7、伴血压下降(体循环收缩压＜90mmHg，或下降超过40mmHg/5分钟)。次大块肺栓塞：是指肺栓塞导致右室功能减退。概念深静脉血栓形成(DVT)：是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。概念经济舱综合征(ECS)是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限