建设工程质量检测机构资质申请表

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1、建设工程质量检测机构资质申请表机构名称：xx市xx建材检验检测有限公司填报日期：年月日中华人民共和国建设部制填表须知一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。二、本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、申请时需要提供的材料：（一）工商营业执照原件及复印件（二）与所申请检测范围资质相对应的计量认证证书原件及复印件（三）检测仪器、设备清单（四）技术人员的职称证书、身份证、社会保险合同的原件及复印件（五）内部管理制度

2、及质量控制措施五、本表可在建设部网站（www.cin.gov.cn）下载，填写时如需加页，应用A4型纸。六、本表一式三份，省、自治区、直辖市建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。一、检测机构法定代表人声明本人xx（法定代表人）xx(身份证号码)郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构资质申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处

3、罚。检测机构法定代表人：（签名）（机构公章）年月日二、机构基本情况机构名称xx市xx建材检验检测有限公司设立时间xxx机构地址xx省xx市xx联系电话xx-邮政编码xx传真xx电子邮箱工商营业执照注册号发证机关xx市工商行政管理局注册资金捌十万元整经济性质其他有限责任公司计量认证证书号发证机关xx省质量技术监督局法定代表人xx职务/职称高级工程师技术负责人xx职务/职称高级工程师在编人员总数13专业技术人员数11中级职称人数3高级职称人数2仪器设备总台（套）数311仪器设备固定资产原值（万元）250工作面积（m2）1100房

4、屋建筑面积（m2）1200申请检测范围室内环境检测主体结构工程检测建筑幕墙工程检测□钢结构工程检测□见证取样检测备注三、法定代表人基本情况姓名xx性别男出生年月像片职务/职称高级工程师学历本科何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历13年办公电话xx-5移动电话xx-xx工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分2003.7-2004.11xxxx建工集团有限公司2004.11至今xx市xx建材检验检测有限公司申报材料属实本人签字：年月日四、技术负责人基本情况姓名xx性别男出生年月像片职务/职

5、称高级工程师学历本科何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历13年办公电话xx-xx移动电话xx-xx工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分2003.7-2004.11xxxx建工集团有限公司2004.11至今xx市xx建材检验检测有限公司申报材料属实本人签字：年月日五、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况检测类别检测内容具备注册工程师资格人员情况姓名资格证书号职称专业学历检测年限备注专项检测室内环境检测技/授xx0114工程师材料保护大专16xx0115助工土木工程大本15主体

6、结构工程检测建筑幕墙工程检测钢结构工程检测见证取样检测见证取样检测技/授xx0114工程师材料保护大专16xx技/授高级工程师材料工程大本14共2页第1页检测类别检测内容具备注册工程师资格人员情况姓名资格证书号职称专业学历检测年限备注见证取样检测见证取样检测技/授xx030xx0x工程师材料检测大本15xx助工土木工程大本15xxx助工工民建大专12xxx技术员电钳专业中专12xxx技术员土木工程大本8xxx助工土木工程大本7x工程师计算机工程大本3xx助工公路监理大专6xxx助工建筑工程技术大专2共2页第2页六、专业技术人

7、员情况总表序号姓名性别年龄职务学历专业职称身份证号码从事检测工作项目从事检测工作年限1x女46经理大本建筑工程技术高级工程师32xx男37/大本材料工程高级工程师xx143x女37/大本材料检测工程师混凝土、砂浆配合比，土壤击实，沥青及沥青混合料154x女48大专材料保护工程师环境检测，砼、砂浆试件抗压、抗折、抗渗165x男35/大专工民建助工水、电、暖126x男37/中专电钳专业技术员　窗、植筋127x女40/大本土木工程助工卷材、涂料、石子、瓦、砖、钢筋保护层158x男37/大本土木工程技术员　钢筋、砌体材料89x女31

8、/大本土木工程助工保温原材料710x女31/大专公路监理助工收样611x女33/大本计算机工程工程师土工、水泥、砂312x男26/大专建筑工程技术助工　保温现场、回弹313x女26/中专建筑工程技术技术员　收样3七、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表共10页第1页检测项目主要仪器