ht 华泰环球健康个人保险产品 application form

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1、华泰环球健康个人保险产品申请表HuataiWorldwideHealthIndividualInsuranceProduct–ApplicationForm由AetnaGlobalBenefitsÒ管理AdministeredbyAetnaGlobalBenefitsÒ在填写本申请表前，请仔细阅读以下内容，并以大写字母填写本申请表。PleasereadthroughthefollowingbeforecompletingthisapplicationandcompleteinBLOCKCAPITALS.我们会严格保密您所提供的信息。您所提供的

2、信息须为事实，失实的信息将会导致保单无效。失实及信息的错漏可能会影响保单的审核及是否承保的最后决定（如：既往病史、从事有危险性的活动等）。若您遇到您无法判断该事实，请一并告知。Allinformationsuppliedwillbetreatedinstrictconfidence.Youmustdiscloseallmaterialfacts.FailuretodosomayinvalidatethePolicy.Amaterialfactisonewhichislikelytoinfluencetheassessmentandaccept

3、anceofthisapplication(e.g.apre-existinghealthconditionorinvolvementinhazardousactivities).IfYouareinanydoubtwhetherafactismaterial,itshouldbedisclosed.作为申请人，您必须回答申请表中所有问题，并代表申请表中所有申请人在申请表上签字。请您保留一份提供给我们的信息资料（包含信件的副本）便于本保险合同的签署。Astheapplicant,Youshouldanswerallthequestionsan

4、dsignthedeclarationonbehalfofallpersonsincludedinthisapplication.Youshouldkeeparecordofallinformation(includingcopiesofallletters)suppliedtoUsforthepurposeofenteringintothiscontract.在填写完本表后，请将其寄回至以下地址：PleasereturnthiscompletedformtoUs.华泰环球健康保险电话:（86）4008811291转交：安态（上海）企业服务有

5、限公司传真:（8621）63268525上海黄浦区西藏中路邮箱:HTPSSShanghai@aetna.com18号港陆广场，1806单元HuaTaiInsuranceCompanyofChinaLimitedT:（86）4008811291C/O:Aetna(Shanghai)EnterpriseServicesCo.,LtdF:（8621）63268525Suite1806HarbourRingPlazaE:HTPSSShanghai@aetna.com18MiddleXiZangRd.,Shanghai第12页共12页请保留本表副本作为

6、记录保单由华泰财产保险股份有限公司签发并由安态(上海)企业服务有限公司提供管理服务。安态(上海)企业服务有限公司是AetnaInc.的全资控股子公司。安态(上海)企业服务有限公司隶属于Aetna国际分部AetnaGlobalBenefits.Aetna®是AetnaInc.的注册商标并在全球范围内受商标注册条约的保护。AetnaGlobalBenefits®也是AetnaInc.在美国及欧盟的注册商标。GR-68581-4IHPHK(8-10)PleaseRetainaCopyforYourRecordsPoliciesareissuedby

7、HuataiInsuranceCompanyofChina,LimitedandadministeredbyAetna(Shanghai)EnterpriseServicesCo.,Ltd.,afully-ownedsubsidiaryofAetnaInc.Aetna(Shanghai)EnterpriseServicesCo.,Ltd.ispartofAetnaInc.’sinternationaldepartment,AetnaGlobalBenefits.Aetna®isatrademarkofAetnaInc.andisprotect

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