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1、copd患者呼吸肌锻炼与休息Author:BartolomeRCelli,MDSectionEditor:JamesKStoller,MD,MSDeputyEditor:HelenHollingsworth,MD翻译：余勇，主任医师，副教授ContributorDisclosures我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程一而更新。文献评审有效期至：201&07.
2、专题最后更新日期：2017-05-24.引言一呼吸肌是呼吸泵的一个关键组成部分。呼吸肌在呼吸循环的部分时期收缩改变了胸部解剖形态，并移动其组成部分（如膈下降、胸廓外扩），因此空气可以在肺部气体
3、交换部分进岀［0］。膈膜结构的改变，包括慢肌纤维和肌球蛋白轻链、原肌球蛋白和肌钙蛋白的慢异构体或亚基的数量增加，可使患者更耐疲劳，这一点强调了呼吸肌肉组织对慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）的重要性［4,5］。COPD患者进行呼吸肌锻炼与休息的作用见此专题。稳定期COPD的治疗将单独概述。（参见“稳定期慢性阻塞性肺疾病的处理”）肌力和肌耐力锻炼一多项研究已证实，与骨骼肌训练相似，呼吸肌的力量和耐力也可在特定的训练下增强［6-9］o要出现训练反应需要有充分的刺激，如超过最大力量的30%。由于吸气肌力下
4、降在COPD患者中十分明显，已作出了大量的努力来界定此情况下呼吸肌锻炼的作用。理论上，增强吸气肌力（可能还有肌耐力）可以改善呼吸肌功能。然而，这一点可能仅在患者必须处理比基线水平更高的吸气负荷的情况下才有意义，例如急性加重期间。一项研究比较了呼气性、吸气性及两者结合的锻炼，结果显示吸气肌锻炼改善了6分钟步行距离并减少了呼吸困难［垃］。一项系统评价和meta分析纳入了32项试验，发现吸气肌训练（inspiratorymuscletraining,IMT）可改善吸气肌肌力、耐受时间、6分钟或12分钟步彳亍距离，还能减轻呼吸困难［7］0另一方面，一项系统评价表明，CO
5、PD患者进行呼气肌锻炼会改善呼气肌力，但不能改善6分钟步行距离或呼吸困难［11］。还需要更多数据来阐明呼气肌锻炼对临床结局可能发挥的作用。肌力锻炼一肌力锻炼可以通过高强度、短时间的刺激来实现，例如实施对抗闭合声门或挡板的吸气锻炼。已表明专门锻炼呼吸肌肌力后，最大吸气压会增加口2,13］。也有研究表明呼吸肌力也可随着耐力锻炼而附带增加。因此，研究报道的耐力锻炼后观察到的一些获益可能与肌力的相关增加有关。肌耐力锻炼一肌耐力锻炼可以通过低强度、高重复性训练来实现。已运用3类方案：气流阻力负荷；阈值负荷；以及自主性等二氧化碳过度通气。气流阻力负荷一来自多项研究的数据提示
6、，通过气流阻力呼吸法训练呼吸肌可改善其力量和耐力，但对总体运动能力仅有极微小的效果［Z］。目前尚不清楚肌力和耐力改善是否会降低死亡率和并发症发病率，或带来其他临床益处。在气流阻力负荷训练中，负荷需使用吸气孔大小可调节的装置。如果频率、潮气量和吸气时间保持不变，负荷将会增加。虽然有关COPD患者的多数研究显示，能够维持既定呼吸负荷的时间有所改善（呼吸肌耐力），但这些结果需要谨慎解读，因为呼吸模式改变时，肌耐力可以增加。许多有关阻力呼吸的对照研究表明，呼吸肌能够耐受某个已知负荷的持续时间增加[13-21]。一些研究也表明，在吸气负荷期间，肌力[鱼1工上20」和运动耐
7、力[20]显著增加，呼吸困难减少[14,20]o实现锻炼所需的压力必须超过最大吸气压的30%[13,20Jo在评估系统性运动能力的研究中，步行距离仅有极小的增加[13,17,192]0阈值负荷一使用阈值负荷时，患者通过特殊的装置呼吸，该装置需要患者的呼吸做功达到阈值或目标水平，才能让吸气气流进入。启动吸气气流所需的阈值压力高到足以确保锻炼，无论吸气流速如何。若使用阈值装置，呼吸类型(吸气时间和呼吸频率)则不再那么至关重要，因为激活阈值所需的压力与气流无关。一项试验表明了吸气阈值负荷的益处，该试验纳入33例重症C0PD患者，并随机分配患者接受高强度锻炼(可耐受的最
8、高吸气阈值负荷)或假锻炼(仅10%的最大吸气压),每周3次,连续8周[8]。与假锻炼相比，高强度锻炼在更大程度上增加了最大吸气压(18vs5cmH2O)、最大阈值压力(21vs2cmH20)和6分钟步行距离(27vs5m),并且改善了呼吸困难和乏力。•在一项随机试验中，92例接受机械通气的患者被分配至IMT组(最大吸气压的40%,一次10个呼吸，一日2次，一周7日)或常规治疗组，直到患者拔管、行气管造口术或死亡[22]o与常规治疗相比，肌肉锻炼可以改善吸气肌力和潮气量，但不影响撤机结局。•在另一项研究中，29例C0PD患者在成功从机械通气转为无创通气(nonin
9、vasiveventil
