病例对照健康状况调查表

《病例对照健康状况调查表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、Nantongtumorhospital档案编号自费□/公费□/合作医疗□/医疗保险口医保账号病例号case:B对照号CtrkD病例对照健康状况调查表QuestionnaireforCase-ControlStudy地址:省市（县）乡镇名:乡镇号:调查号:姓名病例/对照住院号住址电话宅电调查者:调查口期:年月口A一般情况姓名性别年龄民族出生口期身份证号户口所在地目前工作单位岀生地邮编联系电话家庭单位血型:A-lB-2AB-30-4RI1+-1RII—-2输血史变态反映史药物过敏史月经史生育史特殊病史特殊职业史手术史目前职业干

2、部…1医生・・・2教师…3工人…4农民…5企业主/个体・・・6其他・・・9文化程度文肓・・・1小学・・・2屮学・・・3高屮/屮专・・・4大专・・・5大学及以上・・・6婚姻状况未婚・・・1已婚・・・2分局・・・3离异・・・4丧偶・・・5再婚・・・6配偶姓名出生日期健康状况家庭收入目前元/年(—人),5年前元/年(_人)B病例有关情况B1病例住院号B2TMN分期B3组织学诊断依据?有…1无…2B4病理号B5病理分型：巨块型□/结节型□/弥漫型□/小癌型□/B6组织学分型:B7相关的实验室检测指标及诊断依据月T功能:乙肝指标(HB

3、V):丙肝指标(HCV):甲胎蛋白(AFP):影像学诊断依据(CT/MRI):其他诊断依据:B8首次诊断日期年—月日B9首次确诊单位B10最高诊断单位:B11第一次手术时间:—年—月—口手术医院(标记在下图)最近一次手术时间：—年—月_日手术医院B12介入治疗次数,最近一次介入治疗时间年—月—日C吸烟史C1您曾吸烟吗（每天至少一支，连续半年以上）？从未…0（转问D）曾经是（现已戒烟）-1是（现仍吸）..2C2您是从多大年龄开始有规律吸烟的?岁，共吸了多少年?年C3您每天大概吸多少支烟?—支/天;至少—支/天，最多支/天C4您

4、是否曾戒烟（不吸烟三个月以上）？否…0（驀问D）是…1C5戒烟原因：身体不佳・・・1健康教育…2经济原因…3家人反对…4说不清楚…9C6如果曾戒烟，共戒烟多少年?年D饮酒史D1您饮酒吗？从不饮…0（转问E）偶尔饮…1经常饮…2每天饮…3D2您是多大年龄开始饮酒的?岁D3您最常饮的酒种类及量：1两二50g名称饮酒次数（平均）平均每次饮用量（g）次/天次/周次/年次/年D301米酒（老白酒或黄酒）D302烧酒（＞36°C）D303啤酒D304其他酒（果酒等）E饮茶史E1您是否经常饮茶（每周至少一杯,持续六个月以上）？否…0（转问

5、F）是，但现在已不饮…1是，现在仍在饮用…2E2您是多大年龄开始饮茶的?岁E3您经常饮茶共有多少年了?年E4您经常饮用哪种茶叶？红茶…1绿茶…2花茶…3其他…6（请注明）E5您喜欢喝浓茶还是淡茶？淡茶…1适中…2浓茶・・・3E6您喝过咖啡吗？从未…0曾经尝过…1偶尔喝过…2次/年F饮食史F1您最近一年中吃以下食品的频率（注:请在相关栏中打勾表示，食用量以“g”表示）食品名称1-3次/月1-2次/周3-6次/周$7次/周不清楚食用量/次F101油炸/烟熏12349F102腌鱼/腌肉12349F103腌菜/酸菜12349F104

6、肉类12349F105鱼类12319F106鸡蛋12349F107牛奶（酸奶）12349F108蔬菜12319F109水果12349F110豆制品12319Fill牡12349F112各种坚果12349F113其他12349F2您每年粮食消费的情况注：请在相应栏中用公斤数（每年）表示：1公斤=2市斤主粮名称玉米麦子（面食）大米其他杂粮F201现在F202五年前F203十五年前F204二十五年前^11-1-1••••••••M•曰7£•I疋>•次/毎周次/每周次/每周F3您认为人主粮有明显改变是在哪一年?年,主粮从F4您家里近

7、年所储存的食物和食品等是否容易霉变?否…0F5是否经常补充各种维生素？否…0F6是否经常补充矿物质和微量元素？否…0F7是否经常进食人参，补酒，补汤？否…0G饮水史G1您曾饮用哪种水源?注:请在和应栏中用％表示:毎行合计为100%饮水类型宅沟水泯沟水A浅井水深井水自来水细水其他G101现在G102五年前G103十五年前G104二十五年刖G2您认为饮水有明显改变是在哪一年?年，饮水类型从改为H身体状况及疾病史Hl目前的体重kg身高cmH2平时的性格好动・・・1一般・・・2安静・・・3H3工作时心理紧张（心理压力）程度较紧张，压

8、力大…1适中…2不太紧张…3114是否经常失眠?否…0是…1H5您是否被医生诊断患过以下疾病？如果是，是何时发生的?H601急性肝炎否・・・0是…1年岁H602慢性肝炎否・・・0是・・・1年岁H603肝硬化否…0是…1年岁11604肝肿瘤（)否…0是…1年岁H605其他肿瘤（)否・・・0是