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1、胸部检查(十一)循环系统常见疾病的主要症状和体征一、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(mitraistenosis)是我国常见的心脏瓣膜病,绝大部分为风湿性,极少数为先天性。主要病变是二尖瓣叶交界处粘连、融合、瓣叶增厚、畸形,瓣膜开放面积缩小而形成狭窄。左房血液在舒张期流入左室受阻，左室充盈减少致使左房压力增高、左房增大、肺淤血,继而肺动脉高压，右室负荷过重→右心室增大，最终导致右心衰竭。二尖瓣狭窄㈠症状劳力性呼吸困难为最早出现的症状,可发展为夜间阵发性呼吸困难甚至肺水肿。可有咳嗽、咯血。㈡体征常有二尖瓣面容，因右心室增大心尖搏功可略向左移。心尖可触及舒张期震颤。轻度狭窄者,叩诊：心界正
2、常。随着二尖瓣狭窄加重,左房、肺动脉及右心室增大与增宽,心浊音界可呈梨形,即心尖稍向左增大,心腰消失,胸骨左缘第三肋间心浊音界增宽。听诊：心尖区Sl亢进,有局限性舒张中、晚期隆隆样杂音,左侧卧位时更为清晰。可听到开瓣音。肺动脉瓣区S2亢进、分裂，严重肺动脉高压者,在肺动脉瓣区可闻及舒张期杂音，称GrahamSteell杂音。晚期病人可出现心房颤动的体征。二、二尖瓣关闭不全二尖瓣的正常关闭依赖于二尖瓣结构(瓣叶、瓣环、腱索与乳头肌)与左心室的结构和功能的完整性,其中任一部分发生异常均可导致二尖瓣关闭不全(mitmiinsufficiency)。二尖瓣关闭不全的病因包括风湿性和非
3、风湿性。又可分急性与慢性两种类型。急性常由感染或缺血坏死引起腱索断裂或乳头肌坏死，也可为人工瓣膜置换术后并发急性瓣周漏,病情危急,预后严重。慢性二尖瓣关闭不全的病因可有风湿性、二尖瓣脱垂、冠心病乳头肌功能失调、老年性二尖瓣退行性变等。二尖瓣关闭不全使收缩期左室血液返流至左房，引起左房容量负荷增加，压力增高；舒张期左室容量负荷过重，左心室扩大，排血量降低而产生症状，最终发生左心衰竭。二尖瓣狭窄及关闭不全㈠症状慢性或轻度二尖瓣关闭不全者,可多年无症状,重者可出现心悸、乏力及劳力性呼吸困难等。㈡体征视诊：心尖搏动向左下移位。触诊：心尖搏动有力,可呈抬举性，重者可触及收缩期震颤。叩诊
4、：心浊音界向左下扩大。听诊：心尖部第一心音减弱，可闻及3/6级以上性质粗糙的全收缩期吹风样杂音,并向左腋下或左肩胛下区传导。三、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(aorticstukmd)的病因主要有风湿性、先天性和退行性主动脉瓣钙化。主动脉瓣狭窄使左室射血阻力增高,左心室发生向心性肥厚；使冠状动脉及脑动脉血流量减少，最终可导致左心衰竭及心脏性猝死。主动脉瓣狭窄㈠症状由于脑缺血及心肌供血不足常出现头晕、反复发作的晕厥及心绞痛。㈡体征心尖搏动增强,向左下移位。触诊：心尖搏动有力,呈抬举性，胸骨右缘第二肋间触及收缩期震颤。叩诊心浊音界正常或稍向左下增大。听诊：在胸骨右缘第二肋间可闻及3/
5、6级以上收缩期粗糙喷射性杂音，向颈部传导。主动脉瓣区第二心音减弱,由于左室射血时间延长,可有第二心音反常分裂。四、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全（aroticinsufficiency）主要病因为风湿性，其次是主动脉硬化、感染性心内膜炎等。主动脉瓣关闭不全也可分急性与慢性。慢性者可很长时间无症状。主动脉瓣关闭不全可致舒张期主动脉血液返流,左室容量负荷过重。返流导致的左室容量和压力增加以及返流血液对二尖瓣前叶的冲击，使舒张期二尖瓣处于半关闭状态，形成相对性二尖瓣狭窄。血液返流致舒张压过于降低，而脉压增大。㈠症状心悸、头晕、心绞痛,晚期可有左心衰竭症状。㈡体征心尖搏动向左下移位
6、。部分重度关闭不全者颈动脉搏动明显,可有随心搏出现的点头征。触诊：心尖搏搏动向左下移位，呈抬举性，有水冲脉及毛细血管搏动等周围血管征。叩诊：心界向左下增大而心腰加深,心浊音界呈靴形。听诊：主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区可闻及柔和叹气样杂音,可向心尖部传导。若有相对性二尖瓣狭窄则心尖区可闻及舒张中期隆隆样杂音,称AustinFlint杂音。周围血管可听到枪击音和Duroziez双重杂音。五、心包积液心包积液(pericardialeffusion)是指由感染性与非感染性疾病引起的心包腔内积聚过多液体(正常心包液约50ml)。症状轻重取决于积液量与积液速度。大量或迅速生成的积液，
7、使心包腔内压力迅速增高，致使心脏舒张受阻,影响静脉回流,心室充盈及排血均随之降低。积液量较大时可出现急性心包压塞而危及生命。心包积液㈠症状多有心前区闷痛、呼吸困难或腹胀,以及原发病的症状等。心包压塞时可出现休克。㈡体征视诊：心尖搏动明显减弱或消失。触诊：心尖搏动弱或触不到,心包炎初期积液量少时，可触及心包摩擦感。叩诊：心浊音界向两侧扩大，且随体位改变而变化，卧位时心底部浊音界增宽,坐位则心尖部增宽。听诊：早期少量积液时心前区闻及心包摩擦音,积液量增多后消失。心率较快,心音弱而远,偶可闻心包叩击音。大量积
