曳引驱动电梯施工自检报告

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1、1编号：曳引驱动电梯施工自检报告使用单位：设备名称：出厂编号：安装地点：制造单位：施工单位：（签章）□11说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表中记录。4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑

2、色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。□1共19页第19页电梯施工质量证明书电梯型号：出厂编号：制造单位：制造日期：2010年12月制造单位许可证编号：额定载重量:800kg额定速度:1.0m/s层站门数:13层13站13门轿厢尺寸：宽1400mm×深1300mm开门方向：■中；□左；□右；□垂直开门方式：■自动；□手动控制方式：□手柄开关控制；□手柄开关控制；□按钮控制；□按钮控制；□信号控制；■集选控制；□并联控制；□梯群控制拖动方式：■交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速

3、；□交流双速；□直流调速曳引机型式：■无齿；□有齿；□其他悬挂装置参数：2：1施工类别：■安装；□移装；□改造；□重大维修施工合同编号：施工地点：安装单位：安装许可证编号：联系电话：开工日期：2011年01月05日竣工日期：年月日使用单位：联系电话：该电梯施工质量符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》、GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》的规定和电梯设计文件的要求。检验（签章）：施工单位(盖章)审核（签章）：年月日共19页第19页（一）技术资料检查项目资料内容见证材料自检结果1.1制造资料(1)制造许可

4、证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数许可证号：TS-2012合格(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数证书编号：TX3110-003-080065合格(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期质量证明文件编号：合格(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件

5、的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书门锁型试证号：TXF340-038-100069合格限速器型试证号：TXF310-003-090051安全钳型试证号：TXF320-003-090006缓冲器型试证号：TXF330-026-090027安全电路型试证号：TX上行超速保护型试证号:TXF350-038-090264驱动主机型试证号：TXF390-038-090269控制柜型试证号：TXF380-003-080117限速器调试证编号：渐进式安全钳调试证编号：(

6、5)机房或机器设备间及井道布置图(应由施工单位确认并加盖公章)，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求机房或机器设备间布置图号：KLK08010ACTY-Ⅱ井道布置图号：KLK08010ACSTY-Ⅱ合格(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路动力电路图号：电气安全装置电路图号：合格(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容安装使用维护说明书合格1.2安装资料(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数安装许可证号：TS-2

7、013告知书编号：-JH-A--2011合格(2)施工方案，审批手续齐全方案编号：合格(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证作业人员证书编号：合格(4)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全施工过程记录编号：合格(5)变更设计证明文件，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序变更设计证明文件共19页第19页1.3改造、重大维修资料(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能覆盖所施工电梯的相应参数许可证号：TS告知书编号：无此项(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全清单号：施

8、工方案编号：无此项(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证