湖南省医用耗材集中采购申报资料装订顺序

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1、湖南省医用耗材集中采购申报资料装订顺序四、配送商申报材料及装订顺序1、封面（填写格式文本9）；2、配送企业申报资料审核表（格式文本14，网上填报完成后直接打印）；3、《配送承诺书》（填写格式文本6）；4、《法人授权书》原件（填写格式文本2）；5、《营业执照》副本复印件；6、《医疗器械经营企业许可证》副本复印件；7、《企业基本情况表》（填写格式文本3，网上填报完成后直接打印）；8、2010年以来在经营活动中无严重违法违规行记录。配送承诺书（格式）致：湖南省药品集中采购管理办公室：配送企业：（配送企业名称）承诺：我方保证在收到医疗机构的网上采购订

2、单后，按照《2012年湖南省医疗机构医用耗材集中采购实施方案》等文件有关规定以及双方签订的采购合同所约定的要求，在48小时内将合格产品送达指定地点，否则愿受违约处罚。上述承诺真实有效！配送企业（盖章）日期：年月日格式142012年湖南省医疗机构医用耗材集中采购申报材料审核表（配送企业）企业名称：材料编号：序号材料名称审核结果及说明1配送承诺书□合格□不合格备注：2法人授权书□合格□不合格备注:3营业执照□合格有效期至：年月日□不合格备注：4证照名称□合格□不合格备注：5医疗器械经营企业许可证□合格□不合格□药品经营许可证未在有效期内备注：6无

3、严重违法违规行记录证明材料□有□无备注：审核人：审核日期：格式9（网上填报完成后直接打印）HNSGZHCJZCG2012-湖南（注册地）-J0001-1-12012年湖南省医疗机构医用耗材集中采购配送商申报材料企业名称（章）：2012年格式5供货承诺书（格式）致：湖南省药品集中采购管理办公室投标人（含全国总代理企业）：（企业名称），我单位所有的投标产品在此次湖南省2012年高值耗材集中采购活动中一旦中标，将按照《2012年湖南省医疗机构医用耗材集中采购实施方案》等文件有关规定与医疗机构依法签订购销合同，并在此郑重承诺：我单位所有的中标产品在交

4、易采购周期内，保证向配送企业及时提供充足的货源，保证供应。如有违反，依法承担违约责任。我单位保证出具的货源承诺函真实、合法，并愿承担一切法律责任。本承诺书有效期限为：年月日至本次采购周期结束。投标人或全国总代理企业名称(盖章)日期：年月日企业基本情况表企业基本信息企业用户名：企业名称（中文）：企业类别：注册地区：注册地址（中文）：注册资本（万元）：法人代表姓名：法人身份证：企业联系电话：企业传真：联系地址：邮政编码：授权人代表姓名：授权代表电话：授权人身份证号：授权代表座机：2011年度销售额（万元）：2010年以来在生产经营活动中无生产不合

5、格产品和不良记录证明材料；企业联系人：联系人手机：紧急联系方式：电子信箱：企业资质信息生产许可证号：许可证有效期至：生产许可证范围：营业执照号：营业执照有效期至：