江门市职工基本医疗保险

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1、江门市职工生育保险江门市人力资源和社会保障局二○一五年四月一、参保范围本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户及其全部职工（含国家公务员）和雇工参加生育保险。用人单位及其职工按照属地管理原则在用人单位注册登记地参加生育保险。用人单位为国家机关、人民团体的，在单位所在地参加生育保险。中央驻粤单位、省属单位及其职工，有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工，在本单位参加职工基本医疗保险所在地参加生育保险。二、缴费标

2、准用人单位按照本单位上月职工工资总额0.8%缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。用人单位上月职工工资总额超过江门市上年度在岗职工月平均工资（2015年7月1日前按2013年城镇非私营单位在岗职工月平均工资3571元计算，2015年7月1日至2016年6月30日按统计部门公布的2014年城镇非私营单位在岗职工月平均工资计算）的3倍乘以本单位职工人数之积的，按照江门市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积计算；用人单位无上月职工工资的，以本单位本月职工工资总额为基数计算。三、享受生育保险待遇的

3、条件和时间（一）用人单位应自2015年1月1日起按广东省生育保险规定（203号令）缴纳生育保险费，参保职工自2015年1月1日起按规定享受生育保险待遇。参保职工从用人单位按规定依时足额缴纳生育保险费的次月起，可按规定享受发生的生育保险待遇。（二）用人单位未依时足额缴纳生育保险费的，从补足应当缴纳的生育保险费、滞纳金后，由生育保险基金支付新发生的费用。新发生的费用指补缴次月起发生的生育医疗费用和生育津贴。（三）2015年1月1日前已分娩或已施行计划生育手术的参保职工，未享受生育保险待遇的，按《江门市失业工伤生育

4、保险市级统筹实施方案》（江府办〔2009〕106号）规定享受待遇。2015年1月1日已怀孕未分娩的参保职工，按广东省203号令规定享受生育保险待遇。其中1月1日前的产前检查费用，基金不予支付。四、生育保险的待遇范围（一）生育保险待遇范围生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费用包括下列各项：1.生育的医疗费用，即女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，包括符合国家和省规定的产前检查的费用，终止妊娠的费用，分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。2.计划生育的医疗

5、费用，包括职工放置或者取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用。（二）生育医疗费用基金支付范围生育保险基金支付生育医疗费用，应当符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准。下列医疗费用不纳入生育保险基金支付范围：1.因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用；2.应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用；3.应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用；4.在国外或者港澳台地区发生的医疗费用；5.法律、法规、规章规定不应当由

6、生育保险基金支付的其他医疗费用。（三）生育医疗费用基金支付比例和标准（如下表):缴费情况费用类别就医类型范围内费用基金支付比例基金累计支付最高限额累计参加生育保险满1年生育办理就医确认手续并且在就医确认的定点医疗机构生育100%--分娩住院期间因诊治妊娠合并症、并发症需要，可以按照规定转至统筹地区内其他职工基本医疗保险定点医疗机构就医100%--未办理就医确认手续而在生育保险定点医疗机构生育60%按我市相同级别的生育保险定点医疗机构结算标准执行已办理就医确认手续但在就医确认以外的生育保险定点医疗机构生育60%

7、因急诊、抢救而在统筹地区内非定点医疗机构或者统筹地区以外医疗机构生育100%非因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构生育50%3000元计划生育手术在生育保险定点医疗机构施行计划生育手术的100%参照我市相同级别的生育保险定点医疗机构的结算标准因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构施行计划生育手术100%按二级生育保险定点医疗机构的结算标准非因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构施行计划生育手术30%按我市一级生育保险定点医疗机构的结算标准执行累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的生育医疗费

8、用先由职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后次月起的1年内，按累计参加生育保险满1年的职工生育或者施行计划生育手术的医疗费用报销比例和标准执行。职工失业前已参加生育保险的，其在领取失业保险金期间发生符合规定的生育医疗费用按上述基金支付比例和标准执行。职工达到法定退休年龄后发生符合规定的生育医疗费用职工未就业配偶生育或终止妊娠的住院医疗费用按照我市城乡居民基本医疗保险生育或终止妊娠的医疗待遇标