中医助理全科医生培训-教学查房等记录本

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1、呼伦贝尔市中蒙医院中医助理全科医生培训（心血管）科教学查房记录本二O年教学查房记录教研室（科室）　心血管内科　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日时间开始时间主持人高宇学生记录人李振山结束时间职称主治医师参加人员包立新、郭晓玲、胡雪梅、迟全冰、赵青雨、何佳纹患者患者姓名朱子良性别男年龄69岁入院时间2017.06.05住院号11120086床号16住院诊断原发性高血压今日主治医师查房，向上级医师汇报病历，患者主因"阵发性头晕十余年，近三天加重"收入院，患者自述高血压病史10余年，阵发性头晕，血压最高160/105mmhg，口服硝苯地平缓释片，血压控制较理想，冠

2、心病史4年阵发性胸闷，气短，活动后加重，平素口服冠心丹参滴丸，于2013年入住我科，诊断为"⒈冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛心律失常窦性心动过速⒉原发性高血压病3级极高危组⒊脑动脉硬化⒋后循环缺血⒌颈椎病⒍脂肪肝⒎胆结石"，患者半年前突发头晕，恶心呕吐，乏力症状，未就诊，近三天发作频繁，发作时头晕，不能睁眼，恶心，呕吐，呕吐物为白色泡沫痰液，汗出，乏力，自服速效救心丸，家人按摩，约两小时可恢复正常，今为求进一步诊治前来我院，门诊以"高血压、冠心病"收入院，病程中无腹胀、腹痛、尿频、尿痛等症状，饮食、睡眠、二便均可。既往高血压病史10余年，阵发性头晕，血压最高

3、160/105mmhg，口服硝苯地平缓释片，血压控制较理想，糖尿病史2月，未服药，阑尾炎术后2月，胆结石病史4年，否认肝炎、结核病史。否认药物过敏史。入院查体：T36.7℃，P96次/分，R18次/分，BP150/95mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，言语流利，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小如常，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称无畸形，无胸骨压痛，呼吸平稳，无肋间隙增宽，

4、叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，右下腹可见8cm长手术瘢痕，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。脊柱生理弯曲存在，四肢关节活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红，苔白，脉细弱。初步诊断：中医诊断：眩晕-气虚血瘀，西医诊断：1、原发性高血压病3级极高危组2、冠状动脉粥样硬化心脏病稳定型心绞痛3、2型糖尿病4、颈椎病，给予降压，抗血小板聚集，改善循环对症治疗。结果回报：(2017-0

5、6-06)小生化系列.:高密度脂蛋白(HDL)0.73mmol/L↓、血糖7.27mmol/L↑，(2017-06-06)尿液分析:葡萄糖+-mmol/L异常。胸正位：两肺支气管炎表现，请结合临床。颈椎正侧位：颈椎病。心彩超：二尖瓣、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低。颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧锁骨下动脉起始处斑块形成，脑彩超：脑动脉硬化，椎动脉供血不足。诊断：中医诊断：眩晕-气血不足，西医诊断：1、原发性高血压病3级极高危组2、冠状动脉粥样硬化心脏病稳定型心绞痛3、2型糖尿病4、颈椎病5、脑动脉供血不足6、支气管炎，主治医师查房指示给予抗血小板

6、聚集，降压，改善心脑循环对症治疗。患者阵发性头晕，心慌，监测血压，观察病情变化。给予汤药日一剂，益气活血化瘀，方药如下：白术15g茯苓15g桃仁15g红花15g桔梗15g赤芍15g川芎15g生地黄15g当归15g川牛膝15g柴胡15g黄连15g甘草10g日一剂水煎服本次查房应掌握内容：1.高血压定义2.高血压分级3.高血压的危险分级1.高血压是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，常引起心、脑、肾等重要器官的病变并出现相应的后果。按照世界卫生组织(Who)建议使用的血压标准是：凡正常成人收缩压应小于或等于140mmHg(18．6kPa)，舒张压小于或等于90

7、mmHg(12kPa)。如果成人收缩压大于或等于160mmHg(21．3kPa)，舒张压大于或等于95mmHg(12．6kPa)为高血压；血压值在上述两者之间，亦即收缩压在141-159mmHg(18．9-21．2kPa)之间，舒张压在91-94mmHg(12．1-12．5kPa)之间，为临界高血压。诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张期血压的平均值在90mmHg(12．0kPa)或以上才能确诊为高血压。仅一次血压升高者尚不能确诊，但需随访观察。2.高血压分级1）正常血压：收缩压<120mmHg和舒张压<80mmHg2）正常高值：收缩压120～139

8、mmHg和