饭店尊荣卡入会申请书

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1、古華花園飯店尊榮卡入會申請書申請日期：年月日申請人資料姓名中文英文身分證號碼性別□男□女出生日期年月日結婚紀念日年月日教育程度□博士□碩士□大學□專科□高中職□其他婚姻狀況□已婚無子女□已婚有子女人□未婚□其他通訊地址□□□-□□【請填寫郵寄地址】聯絡電話行動電話號碼電子信箱公司名稱行業別職稱公司電話公司地址□□□-□□請勾選申請卡別□尊榮金卡(NT$29,800)□尊榮卡(NT$9,900)附卡申請人資料姓名中文英文身分證號碼性別□男□女出生日期年月日結婚紀念日年月日教育程度□博士□碩士□大學□專科□高中職

2、□其他婚姻狀況□已婚無子女□已婚有子女人□未婚□其他通訊地址聯絡電話行動電話號碼電子信箱與正卡人關係□父母□配偶□子女□兄弟姐妹□朋友□其他公司名稱行業別職稱公司電話【附卡申請卡別】□尊榮卡□尊榮金卡(升級價NT$9,900)申辦訊息來源□海報/傳單□電子郵件□官網/部落格□親友推薦/推薦人□其他付款方式總金額NT$統一編號付款方式□現金□刷卡發票□二聯式□三聯式KuvaClub限會員本人使用，依會員指示開立三聯式發票，如有任何法律上責任，由會員自行承擔。本人已詳知申請書所列辦卡費用及注意事項，並同意遵守用卡

3、須知。＊申請人親筆中文簽名＊附卡申請人親筆中文簽名信用卡授權書持卡人姓名持卡人電話信用卡種類□VISACARD□MASTERCARD□JCB□AE發卡銀行信用卡卡號信用卡有效期限西元年月授權碼簽帳日期年月日簽帳金額NT$持卡人簽名【簽名須與信用卡簽名相同】【古華花園飯店專用欄位，請勿填寫】經辦人姓名：單位/員編：核發卡號正卡：發卡日期附卡：會員中心收件確認備註本申請書填寫後，請郵寄至：320桃園縣中壢市民權路398號【古華花園飯店尊榮會員中心】收古華尊榮會員中心TEL：(03)281-1398分機2629FA

4、X：(03)281-3333