保险中介机构高级管理人员备案表

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1、保险经纪机构董事长（执行董事）、高级管理人员任职资格申请表姓名：拟任职务：机构名称（印章）：申请日期：姓名性别民族照片出生年月政治面貌国籍证件名称证件号码学历学位手机号码E-MAIL通讯地址邮编现工作单位现任职务拟任职单位拟任职务学习经历起止年月毕业学校专业脱产/在职培训经历起止年月培训内容培训单位培训证书工作经历起止年月工作单位、部门职务证明人及联系方式工作业绩及奖惩情况申报事项保险经纪机构拟任高级管理人员应对照如下事项如实申报，在“是”或“否”后填“√”。如有必要，可另附书面材料对有关事项作出说明。不得担任保险经纪机构董事长︵执行董事︶高级管理人员的各种情形（一）无民事行为能力或限制

2、民事行为能力人是（）否（）（二）因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或破坏社会经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾5年，或因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾5年是（）否（）（三）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的法定代表人或担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，并对被吊销营业执照、关闭或破产负有个人责任或直接领导责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾3年是（）否（）（四）担任因违法被吊销许可证的保险公司或保险中介机构的董事、监事、高级管理人员，并对被吊销许可证负有个人责任或直接领导责任的，自许可证被吊销之日起未逾3年是（）否（）（五）因违法行为或者违纪行为被金融监管机构取消

3、任职资格的金融机构的董事、监事、高级管理人员，自被取消任职资格之日起未逾5年是（）否（）（六）被金融监管机构决定在一定期限内不得进入金融行业的，期限未满是（）否（）（七）受金融监管机构警告或者罚款未逾2年是（）否（）（八）个人所负数额较大的债务到期未清偿是（）否（）（九）正在接受司法机关、纪检监察部门或金融监管机构的调查是（）否（）（十）中国保监会规定不适合担任高级管理人员的其他情形是（）否（）其他应向保险监管机构进行申报的各种情形（一）曾受过其他刑事处罚是（）否（）（二）曾接受过司法机关、纪检或监察部门的审查是（）否（）（三）曾受过金融监管机构的行政处罚是（）否（）（四）曾受过保险行业

4、组织处分是（）否（）（五）曾有故意不履行数额较大的到期债务等不诚信行为是（）否（）（六）曾对重大工作失误或经济案件负有个人责任或直接领导责任是（）否（）（七）曾对保险公司、保险中介机构的违规行为负有个人责任或直接领导责任是（）否（）（八）申请时仍在保险公司或其他保险中介机构中工作或者持有股份是（）否（）（九）曾被金融监管机构不予许可、不予受理任职资格申请是（）否（）（十）还存在其他影响保险监管机构进行任职资格审查、应予申报的情形是（）否（）备注申请人应提交的其他材料（一）关于进行任职资格审核的请示；（二）拟任用高级管理人员的决议；（三）拟任董事长（执行董事）、高级管理人员身份证明、学历证

5、明、工作经历证明复印件；（四）申请人最近2年未受反洗钱重大行政处罚的声明；申请人有境外金融机构从业经验的，应当提交最近2年未受金融机构所在地反洗钱重大行政处罚的声明；（五）最近3年的个人信用报告以及是否受过法律、行政法规处罚的声明，若受过法律、行政法规处罚，须另附材料说明具体情况；（六）拟任董事长（执行董事）、高级管理人员在存在潜在利益冲突的机构中任职的，应提交从原单位辞职的证明、辞职承诺书或者公司股东会、股东大会同意兼职的证明.真实性声明作为保险经纪机构拟任高级管理人员，本人保证所提交的所有任职资格审查材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。声明人签名：时间：郑重声明,呈交的所有材料

6、均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。保险经纪法人机构公章：时间：注：1。填写内容须用计算机依格式打印；2。培训经历是指3个月以上的各类培训；3。工作经历应从参加工作开始填写，并应连续、完整。4。须加盖公司公章，不得使用部门章。5。应同时在中国保监会指定的信息系统中提交申请。