颅脑与脊髓疾病(赵学忠)

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1、第8章颅脑与脊髓疾病——赵学忠学习目标1．解释颅内压增高的概念、临床表现、治疗要点2．分别简述头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤的种类及其特点3．说明脑脊膜膨出症的诊断及治疗方法第1节颅内压增高颅腔为一个骨性半封闭腔隙。颅腔内容物为脑组织、脑脊液和血液三种，他们对颅腔壁产生一定的压力，称为颅内压（intractanialpressure，ICP）。通过侧卧腰椎穿刺或直接脑室穿刺测得，成人的正常颅内压为0.7~2.0kPa（70~200mmH2O），儿童为0.5~1.0kPa（50~100mmH2O）。当成人颅内压持续超过2kPa、儿童超过1kPa时，即为颅内压增高，临床上

2、出现一系列相应的病理综合症，典型的有：头痛、呕吐、视盘（视乳头）水肿等。是神经外科最常见的症征。病例患者陈某，男，30岁，建筑工人。头部砸伤致昏迷一小时。患者一小时前在工地干活时，被砖头砸伤头部右颞顶部，当即意识丧失，约五分钟后清醒，感头疼，约十分钟后头痛加剧，烦躁、恶心、呕吐数次，呈喷射状，渐昏迷，来院就诊。入院查体见，心率90次/分，呼吸12次/分，血压20/13kPa，呼之不应，浅反射消失，右侧肢体瘫痪，肌张力增高，头部右颞顶部淤血肿胀、压痛，皮肤完整。右侧瞳孔散大，光反射迟钝。要求：请分析病例如何诊治。一、病因造成颅内压增高的原因有以下三类。1．颅腔内容物

3、的体积增大2．颅内占位性病变3．先天性颅腔畸形二、病理脑组织、脑脊液、脑血流三种颅内容物中的任何一种增加，都可引起另外两种适应性减少，来维持颅内压力平衡，但这种调节能力非常有限。当颅内压力超过代偿范围时，即可引起颅内压增高。据病因不同，颅内压增高可分为两类。1.弥漫性颅内压增高2．局灶性颅内压增高由颅内占位性病变引起。据病变发展的速度不同，颅内压增高可分三类。（1）急性颅内压增高（2）亚急性颅内压增高（3）慢性颅内压增高三、临床表现颅内压增高的主要症状和体征如下。1．头痛2．喷射性呕吐3．视盘（视乳头）水肿以上三征为颅内压增高的典型症状，称为颅内压增高“三主征”。

4、三主征并不一定同时出现，发生顺序可先可后。4．意识障碍及生命体征变化疾病初期可出现嗜睡、反应迟钝，严重时可出现昏睡、昏迷、抽搐、去大脑强直、瞳孔散大、对光反应消失。急性弥散性颅内压增高时出现库欣（Cushing）反应。5．急性脑疝是颅内任何部位局限性占位病变发展到严重程度时的一种继发表现。（1）小脑幕切迹疝（又称颞叶疝）（2）枕骨大孔疝（又称小脑扁桃体疝）四、诊断通过认真询问病史和仔细的神经系统检查，当有头痛、呕吐、视盘水肿三主征时，则颅内压增高的诊断可以确定。辅助检查：1．电子计算机X线断层扫描（CT）2．磁共振成像（MRI）3．脑血管造影数字减影血、管造影（D

5、SA）4．X线摄片5．腰椎穿刺用于测颅内压五、治疗原则1．一般措施凡颅内压增高者，都应留院观察。密切观察神志、瞳孔及生命体征，掌握病情发展的规律和特点。2．病因治疗积极去处病因。3．降低颅内压（1）间接降压：适用于暂时不能查明病因的颅内压增高者或已查明病因但仍需非手术治疗者。主要用高渗利尿剂。（2）直接降压：包括脑室穿刺置管引流和行减压术。4．对症治疗5．皮质激素应用6．脑疝引起危象的急救必须在15~30分钟内快速静脉给予脱水、利尿，及时减压治疗。7．手术治疗第2节颅脑损伤颅脑损伤仅次于四肢损伤，居外伤第二位，而致残率、致死率均高于其他各部位损伤，常与身体其他部位

6、损伤复合存在。颅脑损伤分头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤。其中对预后起决定作用的是脑损伤的程度及处理效果。颅脑损伤分类1．按损伤组织层次分：①头皮损伤；②颅骨损伤；③脑损伤。2．按颅腔是否与外界相遇分：①开放性颅脑损伤。指头皮、颅骨、硬膜三层均已破损，颅腔与外界相沟通。②闭合性颅骨损伤。指硬脑腔完整，颅腔与外界不相通。3．按脑组织损伤类型分：①原发性颅脑损伤。指暴力作用于头部立即引起的损伤，主要有脑震荡、脑挫伤、原发性脑干损伤。②继发性颅脑损伤。指受伤一定时间后出现的脑损伤，如脑水肿、颅内血肿。一、头皮损伤（一）头皮血肿头皮血肿多因钝器所致的头皮挫伤引起，可分为三种类型

7、。1．皮下血肿2．帽状腱膜下血肿3．骨膜下血肿（二）头皮裂伤头皮裂伤可由钝器或锐器形成，若帽状腱膜已破，头皮伤口将全部裂开；帽状腱膜未破者，头皮伤口裂开较小。出血往往较多，力争在伤后24小时内清创缝合。（三）头皮撕脱伤头皮撕脱伤多因长发辫被卷入转动的机器内，使发根连同大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。因大量失血和疼痛容易导致休克。治疗上应立即止血、止痛，防治休克，及时清创，然后根据撕脱情况进行进一步处理。二、颅骨骨折按颅骨骨折部位，分为颅盖骨骨折及颅底骨折，可单独存在，亦可同时存在。（一）颅盖骨折颅盖骨折多由直接暴力造成，依骨折形态分为线形骨折、凹陷

8、性骨折、粉